MedEvo Simulado — Prova 2026
Um lactente de 4 meses de idade é levado à Unidade de Pronto Atendimento com história de palidez cutânea, sudorese fria e gemência iniciadas há cerca de 4 horas. A mãe relata que o bebê apresenta recusa alimentar completa desde o início dos sintomas e parece estar 'muito cansado'. Ao exame físico inicial, a criança apresenta-se irritada e hipoperfundida, com tempo de enchimento capilar de 5 segundos, pulsos periféricos filiformes e extremidades frias. A frequência respiratória é de 58 irpm, com leve tiragem subcostal, e o fígado é palpável a 3,5 cm do rebordo costal direito. A monitorização cardíaca revela um ritmo regular, com frequência cardíaca mantida em 248 bpm, sem variabilidade durante a aspiração ou choro. O eletrocardiograma de 12 derivações demonstra complexos QRS com duração de 0,06 segundos e ausência de ondas P precedendo os complexos. Com base na principal hipótese diagnóstica, qual a conduta imediata mais adequada para este paciente?
TSV instável (choque/IC) em pediatria → Cardioversão Elétrica Sincronizada imediata (0,5-1 J/kg).
A frequência cardíaca fixa (248 bpm) e o QRS estreito sem ondas P definem a Taquicardia Supraventricular. A presença de sinais de choque (má perfusão, pulsos filiformes) e insuficiência cardíaca (hepatomegalia) classifica o quadro como instável.
A Taquicardia Supraventricular (TSV) é a taquiarritmia sintomática mais comum na infância. Em lactentes, os sintomas são frequentemente inespecíficos, como irritabilidade, palidez e recusa alimentar, o que pode retardar o diagnóstico até que sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou choque cardiogênico apareçam. A fisiopatologia envolve um circuito de reentrada ou foco ectópico que mantém frequências cardíacas extremamente elevadas, impedindo o enchimento ventricular adequado e reduzindo drasticamente o volume sistólico. O manejo segue o protocolo de suporte avançado de vida em pediatria (PALS). A identificação da instabilidade é o divisor de águas: sinais de má perfusão tecidual, alteração do nível de consciência ou congestão sistêmica (hepatomegalia) exigem terapia elétrica imediata. A cardioversão sincronizada é preferida nesses casos por sua alta eficácia e rapidez em reverter o ritmo, enquanto a terapia farmacológica com adenosina fica reservada para casos estáveis ou como ponte rápida se o acesso vascular for imediato.
A diferenciação baseia-se na frequência cardíaca, variabilidade e morfologia da onda P. Na Taquicardia Sinusal, a FC costuma ser inferior a 220 bpm em lactentes, apresenta variabilidade com estímulos (dor, choro) e ondas P normais precedendo o QRS. Na Taquicardia Supraventricular (TSV), a FC é geralmente superior a 220 bpm, é fixa (sem variabilidade), e as ondas P estão ausentes ou são anormais (retrógradas). O quadro clínico de TSV frequentemente evolui com sinais de insuficiência cardíaca, como hepatomegalia e má perfusão, devido ao encurtamento excessivo do tempo de enchimento diastólico.
A adenosina é a droga de escolha para pacientes com Taquicardia Supraventricular que estão hemodinamicamente estáveis. Ela pode ser tentada em pacientes instáveis apenas se o acesso intravenoso ou intraósseo já estiver disponível e se a administração não causar atraso na preparação para a cardioversão elétrica sincronizada. Caso o paciente apresente sinais de choque grave, como no caso clínico descrito (enchimento capilar lentificado, pulsos filiformes e hepatomegalia), a prioridade absoluta é a cardioversão elétrica sincronizada para restaurar o débito cardíaco imediatamente.
De acordo com as diretrizes do PALS (Pediatric Advanced Life Support), a carga inicial para a cardioversão elétrica sincronizada em pediatria é de 0,5 a 1 J/kg. Se a primeira tentativa não for eficaz, a carga pode ser aumentada para 2 J/kg nas tentativas subsequentes. É fundamental garantir que o desfibrilador esteja no modo 'Sincronizado' para evitar que o choque caia sobre a onda T, o que poderia induzir uma fibrilação ventricular (fenômeno R sobre T). A sedação deve ser considerada se o paciente estiver consciente e o procedimento não atrasar a intervenção salvadora.
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