TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Paciente feminino, 27 anos, dá entrada no pronto atendimento com quadro de palpitações e dispneia. O traçado eletrocardiográfico na admissão encontra-se abaixo: A melhor conduta para este caso, já que paciente estável hemodinamicamente é:
TPSV estável → Manobra vagal → Adenosina 6mg → Adenosina 12mg (bolus rápido + flush).
Em pacientes com taquicardia supraventricular estável, a abordagem inicial foca na interrupção do circuito de reentrada, começando por manobras não farmacológicas e progredindo para a adenosina.
A Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV) é uma arritmia comum em jovens, frequentemente causada por reentrada nodal ou via acessória. O objetivo do tratamento no paciente estável é aumentar o tônus vagal ou bloquear temporariamente a condução no nó atrioventricular para interromper o circuito elétrico anômalo. A adenosina atua nos receptores A1 cardíacos, causando hiperpolarização e bloqueio transitório do nó AV. A avaliação da estabilidade hemodinâmica é o divisor de águas no manejo: se o paciente apresentar sinais de instabilidade (hipotensão, alteração do nível de consciência, dor precordial anginosa, sinais de choque ou edema agudo de pulmão), a conduta imediata deixa de ser farmacológica e passa a ser a cardioversão elétrica sincronizada (geralmente iniciando com 50-100J). No caso clínico apresentado, a paciente está estável, o que justifica a sequência: manobra vagal seguida de adenosina.
De acordo com as diretrizes atuais do ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), a primeira conduta para um paciente com Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV) que se encontra hemodinamicamente estável é a realização de manobras vagais. A manobra de Valsalva modificada é a técnica de escolha, onde o paciente sopra em uma seringa de 10mL por 15 segundos em posição semireclinada e, imediatamente após, é colocado em posição supina com elevação passiva das pernas a 45 graus. Esta técnica tem demonstrado taxas de reversão significativamente superiores à manobra de Valsalva padrão ou massagem do seio carotídeo. Caso as manobras vagais falhem em restaurar o ritmo sinusal após uma ou duas tentativas, o clínico deve progredir imediatamente para a terapia farmacológica de primeira linha, que consiste na administração intravenosa de adenosina em ambiente monitorizado.
A adenosina possui uma meia-vida extremamente curta, inferior a 10 segundos, o que exige uma técnica de administração rigorosa para garantir que a droga chegue ao coração em concentração adequada. Deve ser aplicada em bolus intravenoso muito rápido, preferencialmente em um acesso venoso calibroso e proximal, como na fossa antecubital. A dose inicial recomendada é de 6 mg. Imediatamente após a injeção da droga, deve-se administrar um flush de 20 mL de soro fisiológico e elevar o membro do paciente para facilitar o retorno venoso. Se o ritmo cardíaco não reverter para sinusal dentro de 1 a 2 minutos, uma segunda dose de 12 mg deve ser administrada seguindo exatamente a mesma técnica de bolus rápido e flush.
A adenosina é contraindicada em pacientes com asma brônquica grave ou DPOC com broncoespasmo ativo, pois pode induzir bronconstrição. Também não deve ser usada em bloqueios atrioventriculares de 2º ou 3º grau ou doença do nó sinusal em pacientes sem marcapasso funcional. Os efeitos colaterais são extremamente comuns, porém fugazes devido à meia-vida da droga; incluem sensação de calor (flushing), dor torácica opressiva, dispneia e uma marcante sensação de morte iminente. É imperativo que o médico explique esses sintomas à paciente antes da administração para minimizar a ansiedade. No monitor, é comum observar assistolia transitória ou bradicardia extrema logo após a administração, o que faz parte do mecanismo de ação para interromper o circuito de reentrada.
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