Taquicardia QRS Largo Instável: Manejo em Pediatria

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2015

Enunciado

Paciente de 10 anos dá entrada no serviço de emergência, trazido pelo SAMU. Refere que o menor apresentou perda súbita da consciência na sala de aula. Os antecedentes médicos do paciente não são conhecidos e os familiares ainda não foram acionados. Na entrada apresentava-se em mau estado geral, com abertura ocular a pedido verbal, com fala confusa e retirando membro em resposta à dor. Paciente recebeu os primeiros cuidados em sala de emergência, na qual foi monitorizado, mantendo via aérea patente e com acesso venoso. No ECG de 12 derivações apresentou taquicardia com QRS largo (> 0,09s); evoluindo durante exame com piora do nível de consciência, queda da pressão arterial e má perfusão periférica. A conduta CORRETA a ser tomada diante do quadro é:

Alternativas

1. A) Realizar epinefrina; 0,01 mg/kg a cada 2 minutos.
2. B) Expansão volêmica; 20 ml/kg em 1 hora, com solução fisiológica 0,9%
3. C) Iniciar manobra vagal até reversão do quadro de taquicardia.
4. D) Realizar cardioversão elétrica sincronizada.
5. E) Realizar amiodarona, 5 mg/kg em bolus.

Pérola Clínica

Taquicardia QRS largo + instabilidade hemodinâmica → Cardioversão elétrica sincronizada imediata.

Resumo-Chave

Em pacientes pediátricos com taquicardia de QRS largo e sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, alteração do nível de consciência, má perfusão), a cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha para restaurar o ritmo sinusal e estabilizar o paciente. Atrasos podem levar a piora do quadro e parada cardíaca.

Contexto Educacional

A taquicardia de QRS largo em pediatria é uma arritmia potencialmente grave, que pode ser causada por taquicardia ventricular ou taquicardia supraventricular com condução aberrante. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para evitar desfechos adversos, especialmente quando há instabilidade hemodinâmica. É uma condição menos comum em crianças do que em adultos, mas exige atenção imediata devido à menor reserva cardíaca pediátrica. A avaliação inicial deve focar na presença de sinais de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, alteração do nível de consciência, má perfusão e sinais de choque. O eletrocardiograma de 12 derivações é fundamental para caracterizar a arritmia. A fisiopatologia da instabilidade está relacionada à diminuição do débito cardíaco devido ao enchimento ventricular inadequado ou à disfunção miocárdica. Em casos de taquicardia de QRS largo com instabilidade hemodinâmica, a conduta de escolha é a cardioversão elétrica sincronizada imediata. Após a cardioversão, é essencial investigar e tratar as causas subjacentes da arritmia e da instabilidade, como distúrbios eletrolíticos, hipóxia ou miocardite. O prognóstico depende da causa da arritmia e da rapidez e eficácia do tratamento inicial.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de instabilidade hemodinâmica em taquicardia pediátrica?

Os sinais incluem hipotensão, alteração do nível de consciência (letargia, confusão), má perfusão periférica (tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades frias), pulsos débeis e sinais de choque.

Qual a dose inicial de energia para cardioversão sincronizada em crianças?

A dose inicial recomendada para cardioversão elétrica sincronizada em crianças é de 0,5 a 1 J/kg. Se não houver sucesso, a dose pode ser aumentada para 2 J/kg nas tentativas subsequentes.

Quando considerar taquicardia de QRS largo em pediatria?

A taquicardia de QRS largo é definida por um QRS com duração maior que 0,09 segundos (ou > 0,08s em lactentes). É crucial diferenciar de taquicardia supraventricular com aberrância, mas na instabilidade, o tratamento é o mesmo.

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