PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2020
Menino, 10 anos, chegou à Emergência queixando-se de mal-estar e cansaço aos esforços. Informa que há 4 dias esteve no Pronto Atendimento por fadiga importante, dificuldade respiratória e tosse seca que ocorriam há, aproximadamente, dois dias. Realizou hemograma, sumário de urina e radiografia de tórax, que não mostraram alterações, e foi liberado com prescrição de Eritromicina. Negava febre e outros sintomas. Ao exame, Temperatura: 36,6ºC; FC: 174bpm. Pulsos Radiais simétricos, finos, arrítmicos. Pulso carotídeo arrítmico. Tempo de enchimento capilar: 4 segundos. Estava em regular estado geral, hidratado, eupneico, corado. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas; Pulmões com murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios. Abdome plano, simétrico, com fígado palpável a 2,5cm do Rebordo Costal Direito. Ao final do exame clínico referiu náuseas e apresentou síncope. Verificando-se ausência de pulso, foram iniciadas compressões torácicas de imediato, tendo retornado os batimentos cardíacos cujo ritmo o monitor cardíaco mostra no traçado abaixo: Indique o passo terapêutico seguinte no atendimento desse paciente.
Taquiarritmia + Sinais de Instabilidade (Choque/Alteração Sensório) → Cardioversão Elétrica Sincronizada.
Em pediatria, taquiarritmias que causam instabilidade hemodinâmica (má perfusão, hipotensão, síncope) exigem tratamento imediato com cardioversão elétrica sincronizada (0,5 a 2 J/kg).
O manejo de arritmias na emergência pediátrica foca na estabilidade hemodinâmica. Taquicardias com complexo QRS estreito (geralmente TSV) ou largo (TV) que resultam em baixo débito cardíaco exigem restauração imediata do ritmo sinusal. A história de fadiga, hepatomegalia e síncope sugere insuficiência cardíaca congestiva evoluindo para choque cardiogênico. A cardioversão sincronizada é preferida para evitar o fenômeno R-sobre-T, que pode levar à fibrilação ventricular. O reconhecimento precoce de sinais de má perfusão, como o tempo de enchimento capilar prolongado e pulsos finos, é crucial para o sucesso do atendimento. Em casos de síncope e instabilidade, a prioridade é a estabilização elétrica. O uso de manobras vagais é restrito a pacientes estáveis, e a adenosina pode ser tentada se não houver atraso na terapia elétrica definitiva.
A carga inicial recomendada pelo PALS para cardioversão elétrica sincronizada em crianças com taquiarritmias instáveis é de 0,5 a 1 J/kg. Caso não haja resposta, a carga pode ser aumentada para 2 J/kg em tentativas subsequentes. É fundamental garantir que o desfibrilador esteja no modo 'sincronizado' para evitar a indução de fibrilação ventricular ao disparar sobre a onda T, o que poderia converter uma taquicardia com pulso em uma parada cardiorrespiratória por fibrilação ventricular.
Os sinais de instabilidade incluem alteração do estado mental (irritabilidade, letargia, coma), sinais de choque (tempo de enchimento capilar > 2 segundos, pulsos finos, extremidades frias), hipotensão arterial (sinal tardio) e insuficiência cardíaca congestiva (hepatomegalia, estertores pulmonares). A presença de qualquer um desses sinais em vigência de taquiarritmia indica necessidade de intervenção imediata para restaurar o débito cardíaco e prevenir a parada cardíaca iminente.
A adenosina é a droga de escolha para Taquicardia Supraventricular (TSV) em pacientes estáveis ou enquanto se prepara a cardioversão em pacientes instáveis, desde que o acesso venoso já esteja disponível e não atrase o choque. Se o paciente apresenta instabilidade grave, síncope ou perda de pulso iminente, a cardioversão elétrica sincronizada precede a tentativa farmacológica, conforme as diretrizes de suporte avançado de vida.
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