HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022
Homem de 53 anos de idade é admitido na unidade de emergência, com quadro de palpitação e dispneia súbita durante o trabalho em escritório. No momento, mantém quadro, mas nega dor torácica. Nega comorbidades, uso de medicações ou outras substâncias. Ao exame clínico, apresenta pressão arterial de 80x40mmHg, frequência cardíaca de 180bpm, frequência respiratória de 26irpm, saturação de oxigênio de 89% em ar ambiente, e escala de coma de Glasgow de 13. O exame do tórax evidência estertores finos bibasais, e também há estase jugular presente. Sem outras alterações. O eletrocardiograma realizado pode ser visto na imagem abaixo: Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
Taquiarritmia + Sinais de instabilidade (hipotensão, congestão, alteração mental) = Cardioversão Sincronizada.
A presença de sinais de choque (PA 80/40) e congestão pulmonar em um paciente com taquicardia define instabilidade hemodinâmica, exigindo terapia elétrica imediata para restaurar o débito cardíaco.
O manejo das taquiarritmias no cenário de emergência é guiado primordialmente pela estabilidade clínica do paciente, e não apenas pelo ritmo eletrocardiográfico. No caso apresentado, o paciente exibe hipotensão severa (80/40 mmHg), sinais de congestão pulmonar (estertores e baixa saturação) e alteração do nível de consciência (Glasgow 13), configurando um quadro de choque cardiogênico secundário à taquicardia extrema (180 bpm). Nessas situações, o tempo de enchimento diastólico ventricular é drasticamente reduzido, o que compromete o volume sistólico e, consequentemente, o débito cardíaco e a perfusão coronariana. A prioridade absoluta é a restauração do ritmo sinusal ou, no mínimo, a redução controlada da frequência através da cardioversão elétrica sincronizada. Intervenções farmacológicas, como a adenosina ou amiodarona, são reservadas para pacientes estáveis ou como terapia adjuvante após a estabilização elétrica, uma vez que sua latência de ação e potenciais efeitos inotrópicos negativos podem agravar a instabilidade hemodinâmica em um paciente já crítico.
Os sinais que definem uma taquiarritmia como instável são: 1. Hipotensão arterial, caracterizada por níveis tensionais insuficientes para a perfusão orgânica (frequentemente PAS < 90 mmHg); 2. Alteração aguda do estado mental, como confusão, agitação ou rebaixamento do nível de consciência (Glasgow reduzido); 3. Sinais de choque, evidenciados por má perfusão periférica, tempo de enchimento capilar lentificado ou pele fria e pegajosa; 4. Dor torácica isquêmica, sugerindo que a alta frequência cardíaca está comprometendo a perfusão coronariana; e 5. Insuficiência cardíaca aguda, manifestada por congestão pulmonar (estertores crepitantes) ou estase jugular. A presença de qualquer um desses achados em um paciente taquicárdico exige a realização de cardioversão elétrica imediata para evitar a progressão para parada cardiorrespiratória.
A sincronização garante que o choque elétrico seja entregue exatamente sobre a onda R do complexo QRS, que representa a despolarização ventricular. Isso é crucial porque evita que a descarga elétrica ocorra durante o período vulnerável da repolarização ventricular, que corresponde à onda T do eletrocardiograma. Se o choque for administrado acidentalmente durante a onda T (fenômeno conhecido como R sobre T), há um risco elevado de induzir uma arritmia maligna, como a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular polimórfica, transformando uma arritmia organizada com pulso em uma parada cardiorrespiratória súbita.
A desfibrilação (choque não sincronizado) é indicada exclusivamente em ritmos de parada cardiorrespiratória sem pulso, especificamente na Fibrilação Ventricular (FV) e na Taquicardia Ventricular sem pulso (TVSP). Além disso, a desfibrilação pode ser utilizada em casos de taquicardias polimórficas instáveis, como o Torsades de Pointes, onde a irregularidade extrema dos complexos QRS impede que o monitor identifique uma onda R consistente para realizar a sincronização. Em qualquer taquicardia organizada (monomórfica) com pulso que apresente instabilidade, a preferência é sempre pela cardioversão sincronizada para maximizar a eficácia e segurança.
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