SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2022
Um paciente de 45 anos de idade vem apresentando sintomas de palpitação, mal-estar e sudorese profusa no decorrer da hemodiálise. Em cada sessão, são ultrafiltrados 4 litros em duas horas e meia. Na última diálise, o paciente ficou com hipotensão = 85 mmHg x 40 mmHg, SatO2 = 94% em ar ambiente e frequência cardíaca conforme o eletrocardiograma a seguir.Fonte: 150 ECGs problems John HamptomCom base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.Cardioversão é o melhor tratamento para manejo agudo.\n
Taquiarritmia + Sinais de instabilidade (Hipotensão/Choque/Dor precordial/IC/Alteração mental) = Cardioversão Sincronizada.
Em pacientes apresentando taquiarritmias associadas a sinais de má perfusão ou hipotensão arterial (instabilidade), a conduta imediata preconizada pelo ACLS é a cardioversão elétrica sincronizada para restaurar o débito cardíaco.
O manejo de taquiarritmias no ambiente de terapia renal substitutiva exige reconhecimento rápido de sinais de instabilidade. A hipotensão (85/40 mmHg) associada a sintomas de má perfusão (sudorese, mal-estar) em um paciente com frequência cardíaca elevada classifica o quadro como emergência hipertensiva/arrítmica. A fisiopatologia envolve a redução do tempo de enchimento diastólico pela taquicardia, somada à depleção volêmica da ultrafiltração rápida, resultando em queda crítica do débito cardíaco. A cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento de escolha para interromper o circuito de reentrada ou o foco ectópico e permitir o retorno do ritmo sinusal funcional.
De acordo com as diretrizes do ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), os cinco sinais de instabilidade que indicam a necessidade de cardioversão elétrica imediata são: 1. Hipotensão arterial (como no caso clínico apresentado); 2. Alteração aguda do estado mental (confusão, letargia); 3. Sinais de choque (extremidades frias, tempo de enchimento capilar lentificado); 4. Dor torácica isquêmica (angina); 5. Insuficiência cardíaca aguda (edema agudo de pulmão). A presença de qualquer um desses sinais em vigência de uma frequência cardíaca geralmente superior a 150 bpm define a taquiarritmia como instável.
A sincronização é fundamental para garantir que o choque elétrico seja entregue exatamente sobre a onda R do complexo QRS. Isso evita que a descarga ocorra durante o período refratário relativo do ciclo cardíaco, especificamente sobre a onda T (fenômeno R sobre T). Se o choque atingir a onda T, há um risco elevado de induzir uma fibrilação ventricular, transformando uma arritmia organizada em um ritmo de parada cardiorrespiratória. Em ritmos organizados com pulso, o modo 'SYNC' do desfibrilador deve estar sempre ativado.
A hemodiálise é um cenário de alto risco para arritmias devido a múltiplos fatores: rápidas variações eletrolíticas (especialmente potássio, cálcio e magnésio), alterações no equilíbrio ácido-básico, e estresse volêmico. A ultrafiltração agressiva (como os 4 litros em 2,5 horas citados, que excede a taxa recomendada de 10-13 ml/kg/h) pode causar hipovolemia severa e hipotensão, o que reduz a perfusão coronariana e predispõe o miocárdio a eventos arrítmicos, especialmente em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda ou doença coronariana prévia.
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