FAA/UNIFAA - Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi (RJ) — Prova 2015
Um homem de 35 anos, da entrada no pronto atendimento deambulando, vítima de trauma com arma branca em região torácica, próximo ao externo, sendo mantido em observação até a avaliação do cirurgião. O mesmo evolui com Glasgow 12, Pressão arterial 80 x 40 mmHg , frequência cardíaca de 150 bpm, ritmo cardíaco regular em dois tempos bulhas normofonéticas, auscuta pulmonar com murmúrio vesicular universalmente audível bilateralmente. Foi solicitado RX de tórax demonstrando traqueia em linha média. Qual o diagnóstico mais provável?
Trauma penetrante torácico + Hipotensão + Bulhas normofonéticas/abafadas + MV audível + Traqueia em linha média → Tamponamento Cardíaco.
O paciente apresenta um trauma penetrante em região torácica próxima ao esterno, com sinais de choque (hipotensão, taquicardia) e murmúrio vesicular universalmente audível bilateralmente, além de traqueia em linha média. A ausência de desvio de traqueia e a ausculta pulmonar normal afastam pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço como diagnósticos mais prováveis. A localização do ferimento e o quadro de choque obstrutivo são altamente sugestivos de tamponamento pericárdico, mesmo com bulhas descritas como normofonéticas (que podem ser abafadas em outros casos).
O tamponamento pericárdico é uma emergência médica que ocorre quando há acúmulo de líquido no espaço pericárdico, impedindo o enchimento diastólico do coração e levando a um choque obstrutivo. Em pacientes vítimas de trauma torácico penetrante, especialmente na região precordial ou paraesternal, a lesão cardíaca é uma causa comum de tamponamento. A rápida deterioração hemodinâmica, com hipotensão e taquicardia, é um sinal de alerta. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão intrapericárdica, que comprime as câmaras cardíacas, reduzindo o débito cardíaco. O diagnóstico é clínico, e a clássica tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas) nem sempre está presente, especialmente em pacientes hipovolêmicos ou com bulhas normofonéticas, como no caso da questão. A ausência de sinais de pneumotórax ou hemotórax maciço (como desvio de traqueia ou ausência de murmúrio vesicular) em um paciente em choque com trauma torácico penetrante reforça a suspeita de tamponamento. Para residentes, o reconhecimento precoce do tamponamento pericárdico é vital. A conduta inicial inclui suporte hemodinâmico e, se possível, a realização de um FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) para confirmar a presença de líquido no pericárdio. O tratamento definitivo é a drenagem do líquido (pericardiocentese) ou a toracotomia de emergência para reparo da lesão cardíaca. A agilidade no diagnóstico e tratamento é determinante para o prognóstico do paciente.
Os principais sinais incluem hipotensão, taquicardia, turgência jugular (se não houver hipovolemia grave) e bulhas cardíacas abafadas (tríade de Beck). Em trauma penetrante próximo ao coração, a suspeita deve ser alta mesmo com sinais incompletos.
No tamponamento pericárdico, a ausculta pulmonar geralmente é normal e a traqueia está em linha média. No pneumotórax hipertensivo, há diminuição ou ausência de murmúrio vesicular no lado afetado, hiperressonância à percussão e desvio da traqueia para o lado contralateral.
A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica com fluidos, seguida de pericardiocentese de alívio ou toracotomia de emergência, dependendo da estabilidade do paciente e dos recursos disponíveis. O diagnóstico rápido é crucial.
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