UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Homem, 60 anos, está em hemodiálise, por HAS e diabetes Mellitus (DM) tipo 2 mal controlados. Faltou a três sessões da terapia hemodialítica, retornando sete dias após com anasarca e dispneia. Durante a sessão, apresentou piora súbita da dispneia com turgência jugular a 90º, hipofonese de bulhas e PAS inaudível. ECG: infra desnível de segmento PR e supra desnível difuso do segmento ST. A principal hipótese diagnóstica e forma mais adequada de prevenção da sua ocorrência é:
Tríade de Beck + ECG com supra ST/infra PR → Tamponamento. Prevenção: Diálise sem heparina.
Pacientes com uremia grave podem desenvolver pericardite hemorrágica; o uso de heparina durante a sessão de hemodiálise pode precipitar um tamponamento cardíaco agudo por sangramento no espaço pericárdico.
O tamponamento cardíaco em pacientes em hemodiálise é uma emergência grave que geralmente decorre de pericardite urêmica não tratada ou subdialisada. A fisiopatologia envolve a inflamação do pericárdio pelas toxinas urêmicas, que pode evoluir para derrame pericárdico. Quando o paciente apresenta sinais de pericardite (dor torácica pleurítica, atrito pericárdico ou alterações no ECG), a hemodiálise deve ser realizada com cautela extrema. A principal medida preventiva é a realização da diálise sem o uso de heparina (diálise 'dry' ou com lavagens frequentes de soro fisiológico no circuito) para evitar a conversão de um derrame seroso em hemorrágico. O tratamento definitivo do tamponamento requer pericardiocentese de emergência ou janela pericárdica, além da intensificação da terapia dialítica para controle da uremia.
A Tríade de Beck é composta por hipotensão arterial, turgência jugular (distensão das veias do pescoço) e hipofonese de bulhas cardíacas. Ela é o sinal clínico clássico do tamponamento cardíaco agudo. No contexto da questão, a PAS inaudível, turgência a 90º e bulhas abafadas confirmam o diagnóstico clínico de restrição ao enchimento ventricular por acúmulo de líquido no saco pericárdico.
A pericardite urêmica ou associada à diálise é frequentemente hemorrágica devido à fragilidade capilar e disfunção plaquetária da uremia. O uso de heparina sistêmica para evitar a coagulação do circuito extracorpóreo da diálise aumenta drasticamente o risco de sangramento para dentro do espaço pericárdico, transformando uma pericardite seca ou com pequeno derrame em um tamponamento cardíaco fatal.
As alterações clássicas incluem o supradesnivelamento difuso do segmento ST com concavidade voltada para cima (em quase todas as derivações, exceto aVR e V1) e, muito especificamente, o infradesnivelamento do segmento PR. No tamponamento, também pode ser observada a alternância elétrica (variação da amplitude do complexo QRS entre os batimentos) devido ao movimento de 'balanço' do coração no líquido.
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