Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2026
Homem de 50 anos é acometido de nefropatia há 18 meses. Devido a trombose de fistula arteriovenosa em membro superior esquerdo e perda de vários cateteres de Shilley está sem hemodiálise eficiente. É admitido no pronto-socorro referindo astenia, vômitos e alguns episódios de tontura associada à hipotensão postural. Ao exame físico está descorado, PA: 85×70 mmHg, turgência jugular +++ e bulhas hipofonéticas. Os membros inferiores não se encontram edemaciados. O achado mais provável neste paciente será:
Hipotensão + Turgência jugular + Bulhas abafadas = Tamponamento (Pulso Paradoxal).
O tamponamento cardíaco em pacientes renais crônicos geralmente decorre de pericardite urêmica. O pulso paradoxal (queda >10mmHg na PAS inspiratória) é o achado clínico clássico.
O tamponamento cardíaco é uma condição de baixo débito cardíaco causada pelo acúmulo de líquido no espaço pericárdico, resultando em compressão das câmaras cardíacas. Em pacientes com doença renal crônica terminal e diálise inadequada, a pericardite urêmica é uma causa frequente de derrame pericárdico hemorrágico ou serofibrinoso. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na instabilidade hemodinâmica e sinais de congestão sistêmica sem congestão pulmonar. O achado de pulso paradoxal (queda da PAS > 10 mmHg na inspiração) é altamente sugestivo, refletindo a interdependência ventricular extrema. Outros achados eletrocardiográficos podem incluir baixa voltagem do complexo QRS e alternância elétrica. O tratamento definitivo requer pericardiocentese de emergência ou janela pericárdica, além da otimização da diálise.
O pulso paradoxal é definido como uma queda exagerada da pressão arterial sistólica (superior a 10 mmHg) durante a inspiração espontânea. Fisiologicamente, na inspiração, o aumento do retorno venoso para o ventrículo direito (VD) causa um leve abaulamento do septo interventricular para a esquerda, reduzindo discretamente o enchimento do ventrículo esquerdo (VE). No tamponamento cardíaco, devido à restrição externa pelo líquido pericárdico, esse fenômeno é exacerbado (interdependência ventricular), resultando em uma queda significativa do débito cardíaco do VE e da pressão sistólica durante a fase inspiratória.
A Tríade de Beck é composta por três sinais clássicos de tamponamento cardíaco agudo: hipotensão arterial (devido à redução do volume sistólico), turgência jugular patológica (refletindo o aumento das pressões de enchimento das câmaras direitas) e bulhas cardíacas hipofonéticas ou abafadas (devido à interposição do líquido pericárdico entre o coração e o estetoscópio). Embora clássica, a tríade completa está presente em apenas uma minoria dos casos, exigindo alta suspeição clínica em pacientes de risco, como aqueles com uremia ou trauma torácico.
A pericardite urêmica ocorre em pacientes com insuficiência renal avançada (geralmente com ureia > 60-100 mg/dL) e resulta da irritação do pericárdio por toxinas urêmicas e produtos metabólicos não dialisados. Diferente de outras pericardites, frequentemente não apresenta o supradesnivelamento de ST clássico no ECG, pois a inflamação é mais superficial e não envolve o epicárdio subjacente. O acúmulo de líquido pode ser rápido ou insidioso, evoluindo para tamponamento se a pressão intrapericárdica exceder a pressão de enchimento das câmaras cardíacas.
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