UFSCar - Hospital Universitário de São Carlos (SP) — Prova 2020
Mulher, 41 anos, dá entrada em SMU trazida por familiares vítima de agressão após briga com marido. Ao Exame Físico: Vias aéreas pérvias sem colar Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios. Orifício de entrada de ferimento por arma branca em quarto espaço intercostal esquerdo, linha hemi-clavicular PA 80x40 mmHg, FC 140 bpm, pulso paradoxal. Ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo. Escala de Coma de Glasgow 8, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Nenhuma outra lesão além das descritas. Qual principal diagnóstico e conduta inicial:
Ferimento precordial + Tríade de Beck + Pulso paradoxal → Tamponamento cardíaco = Toracotomia de emergência.
O quadro clínico de hipotensão, taquicardia, pulso paradoxal e ferimento penetrante em região precordial é altamente sugestivo de tamponamento cardíaco. Esta é uma emergência cirúrgica que exige descompressão imediata, sendo a toracotomia de emergência a conduta definitiva em ambiente de trauma.
O trauma torácico penetrante é uma emergência médica grave, e o tamponamento cardíaco é uma de suas complicações mais letais. Caracterizado pelo acúmulo de sangue no saco pericárdico, o tamponamento impede o enchimento diastólico do coração, levando a uma diminuição do débito cardíaco e choque obstrutivo. A identificação rápida é crucial, e o quadro clínico clássico inclui a Tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas cardíacas), além de pulso paradoxal. A fisiopatologia envolve a compressão do coração pelo líquido pericárdico, que impede o relaxamento e enchimento ventricular, resultando em diminuição do volume sistólico e, consequentemente, do débito cardíaco. A presença de um ferimento por arma branca em região precordial, associada a sinais de choque e pulso paradoxal, deve levantar imediatamente a suspeita de tamponamento cardíaco. A conduta inicial para o tamponamento cardíaco traumático em paciente instável é a descompressão imediata do pericárdio. Embora a pericardiocentese possa ser uma medida temporária, a toracotomia de emergência (ou toracotomia de reanimação, dependendo do contexto) é frequentemente a abordagem definitiva em trauma penetrante, permitindo a evacuação do sangue e o reparo direto de lesões cardíacas. Residentes devem estar aptos a reconhecer rapidamente este quadro e agir com prontidão para salvar a vida do paciente.
Os sinais clássicos incluem a Tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas cardíacas), além de taquicardia, dispneia e pulso paradoxal, que é uma queda exagerada da pressão arterial sistólica durante a inspiração.
A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica com fluidos, mas a medida definitiva é a descompressão do pericárdio. Em trauma penetrante com instabilidade hemodinâmica, a toracotomia de emergência é frequentemente indicada para evacuação rápida do sangue e reparo da lesão cardíaca.
A pericardiocentese pode ser uma medida temporária para aliviar o tamponamento em pacientes instáveis, especialmente quando a toracotomia não pode ser realizada imediatamente ou em casos de tamponamento não traumático. No entanto, em trauma penetrante, a toracotomia é geralmente preferível devido à alta probabilidade de lesão cardíaca ativa e coágulos.
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