SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2024
Um paciente de 58 anos de idade foi levado à emergência pelo SAMU. Ele foi encontrado na rua confuso e desorientado. No transporte, a equipe percebeu que não havia mais pulsos centrais palpáveis e o paciente estava inconsciente, então foram realizadas manobras de reanimação cardiopulmonar, conforme o protocolo ACLS. No intra‑hospitalar, foram mais dois ciclos de reanimação, com tempo total de quinze minutos, sempre em AESP no monitor. Após o retorno à respiração e à circulação espontânea (paciente já intubado), o paciente foi examinado com mais calma e constatou‑se que havia uma fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo. Ausculta pulmonar com estertores, PA de 75x45 mmHg, FC de 132 bpm, estase jugular e má perfusão periférica, com livedo reticular. Abdômen semigloboso e flácido. Bulhas rítmicas, hipofonéticas, em dois tempos e sem sopros. Foi iniciada noradrealina e foram solicitados exames na urgência. Eletrocardiograma sem alterações isquêmicas agudas e com baixa voltagem difusa. Gasometria arterial: pH 7,25; BIC 18; e potássio 6,1. Foi realizado POCUS, que apontou derrame pericárdico, colabamento diastólico do ventrículo direito e colabamento de átrio direito. Derrame pleural pequeno em bases, linhas B em bases de ambos os pulmões e com padrão A nos ápices e no terço médio bilaterais. Cava túrgida, com pouquíssima variabilidade com o ciclo respiratório. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta que evitará que o paciente tenha uma nova parada cardíaca nos próximos momentos
Choque + estase jugular + bulhas hipofonéticas + POCUS (derrame pericárdico, colabamento VD/AD, cava túrgida) = Tamponamento Cardíaco → Pericardiocentese (Punção de Marfan).
O quadro clínico de choque, estase jugular, bulhas hipofonéticas e achados ecocardiográficos de derrame pericárdico com colabamento de câmaras direitas e veia cava inferior túrgida é diagnóstico de tamponamento cardíaco. A pericardiocentese é a medida salvadora para restaurar o débito cardíaco e evitar nova parada.
O tamponamento cardíaco é uma emergência médica que ocorre quando o acúmulo de líquido no saco pericárdico impede o enchimento diastólico adequado do coração, levando a uma diminuição crítica do débito cardíaco e choque obstrutivo. É uma causa reversível de parada cardíaca, especialmente em AESP. A rápida identificação e intervenção são cruciais para a sobrevivência do paciente. A fisiopatologia envolve o aumento da pressão intrapericárdica, que comprime as câmaras cardíacas, impedindo o retorno venoso e o enchimento ventricular. O diagnóstico é primariamente clínico, com a Tríade de Beck, e confirmado rapidamente por ecocardiograma à beira do leito (POCUS), que demonstra o derrame pericárdico e os sinais de compressão cardíaca. A suspeita deve ser alta em pacientes com choque inexplicado, estase jugular e bulhas hipofonéticas. O tratamento definitivo é a pericardiocentese, que alivia a pressão sobre o coração e restaura a hemodinâmica. Enquanto se prepara para o procedimento, a administração cautelosa de fluidos pode temporariamente melhorar a pré-carga, mas diuréticos são contraindicados. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção, sendo um dos poucos casos de AESP com alta taxa de reversibilidade se tratado prontamente.
Os sinais clássicos do tamponamento cardíaco formam a Tríade de Beck: hipotensão, bulhas cardíacas hipofonéticas e estase jugular. Outros sinais incluem taquicardia, pulso paradoxal e má perfusão periférica.
O POCUS (Point-of-Care Ultrasound) é crucial, mostrando derrame pericárdico significativo, colabamento diastólico do ventrículo direito e/ou átrio direito, e veia cava inferior túrgida com pouca ou nenhuma variação respiratória, indicando aumento da pressão intratorácica.
A conduta imediata e definitiva para reverter o tamponamento cardíaco é a pericardiocentese de alívio, que consiste na drenagem do líquido pericárdico. Isso reduz a pressão sobre o coração e restaura o enchimento ventricular e o débito cardíaco.
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