TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Paciente PTR, 50 anos de idade, portador de sífilis de longa data, evolui com quadro arrastado de edema de membros inferiores com piora ao entardecer. Antes de ser avaliado pelo clínico da família, intercorreu com quadro de mal-estar, sudorese e sonolência. Encaminhado à urgência, foi avaliado pelo médico de plantão e observou-se, ao exame clínico, a presença de turgência jugular, abafamento de bulhas e hipotensão. Paciente foi encaminhado para a UTI para monitorização e tratamento adequado. Em relação ao quadro clínico do paciente acima, pode-se determinar como tratamento inicial:
Hipotensão + Bulhas abafadas + Turgência jugular = Tamponamento → Pericardiocentese.
O tamponamento cardíaco é uma emergência clínica definida pela Tríade de Beck; o tratamento imediato requer a descompressão do saco pericárdico para restaurar o débito cardíaco.
O tamponamento cardíaco é uma condição crítica de choque obstrutivo causada pelo acúmulo de líquido, sangue ou pus no espaço pericárdico, resultando em aumento da pressão intrapericárdica. Quando essa pressão excede a pressão de enchimento das câmaras cardíacas diretas, ocorre o colapso diastólico do ventrículo e átrio direitos, impedindo o retorno venoso e reduzindo drasticamente o débito cardíaco. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na Tríade de Beck e, frequentemente, na presença de pulso paradoxal (queda da pressão arterial sistólica > 10 mmHg durante a inspiração). O eletrocardiograma pode mostrar baixa voltagem do complexo QRS e alternância elétrica. O ecocardiograma é o exame de imagem de escolha para confirmar a presença de derrame e sinais de restrição hemodinâmica. O tratamento inicial deve focar na estabilização hemodinâmica, muitas vezes com expansão volêmica cautelosa para aumentar a pré-carga, seguida imediatamente pela pericardiocentese ou janela pericárdica cirúrgica.
A Tríade de Beck é composta por três sinais clássicos: hipotensão arterial, turgência jugular (distensão das veias do pescoço) e abafamento das bulhas cardíacas. Ela é o sinal clínico patognomônico do tamponamento cardíaco agudo. A hipotensão ocorre devido à queda do débito cardíaco; a turgência jugular reflete o aumento da pressão venosa central por restrição ao enchimento do ventrículo direito; e o abafamento das bulhas deve-se à interposição de líquido entre o coração e a parede torácica, dificultando a ausculta dos sons das válvulas cardíacas.
A pericardiocentese de alívio é o procedimento de emergência que consiste na aspiração de líquido do espaço pericárdico através de uma agulha. No tamponamento cardíaco, mesmo a retirada de uma pequena quantidade de líquido (frequentemente 15-50 ml) pode reduzir drasticamente a pressão intrapericárdica, permitindo que o coração volte a se expandir e se encher durante a diástole. Isso melhora imediatamente o volume sistólico e a pressão arterial, estabilizando o paciente até que a causa subjacente possa ser tratada definitivamente.
A sífilis terciária pode afetar o sistema cardiovascular, classicamente causando aortite sifilítica. Embora menos comum que a dilatação da aorta ou a insuficiência aórtica, a sífilis pode causar pericardite crônica ou gomas sifilíticas no miocárdio/pericárdio. O acúmulo de líquido pericárdico pode ser arrastado, mas se houver um aumento súbito ou uma descompensação hemodinâmica (como no caso clínico), o quadro evolui para tamponamento. O edema de membros inferiores mencionado sugere uma evolução crônica de insuficiência cardíaca direita ou restrição pericárdica prévia.
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