SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Considere o caso clínico abaixo e os personagens nele ilustrados, para responder.Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré-natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces: Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não-aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram, quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa, a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS.Durante a consulta de pré-natal, Vanessa informa que fuma tabaco, ocasionalmente, e que pretende parar de fumar durante a gestação, mas que vai voltar a fumar após o nascimento da criança. Considerando a redução de riscos, como orientar uma mulher que amamenta e que faz uso de tabaco?
Tabagismo ≠ Contraindicação ao aleitamento; orientar fumar APÓS mamar e fora do ambiente.
O aleitamento materno supera os riscos do tabagismo moderado. A estratégia foca em reduzir a concentração de nicotina no leite e evitar o fumo passivo.
O manejo de pacientes tabagistas no puerpério exige uma abordagem empática e baseada na redução de danos. A nicotina é excretada no leite materno e pode causar irritabilidade, cólicas e alterações no padrão de sono do lactente, além de poder reduzir o volume de leite produzido. Contudo, a interrupção do aleitamento materno expõe a criança a riscos ainda maiores de desnutrição e infecções, especialmente em contextos de vulnerabilidade social. A Abordagem Cognitivo-Comportamental (ACC) é a base do tratamento, ajudando a paciente a identificar gatilhos e desenvolver estratégias de enfrentamento. Na APS, o médico deve trabalhar a motivação para a cessação, mas, diante da dificuldade, deve priorizar a segurança do binômio, garantindo que a amamentação continue com o menor impacto possível da substância e da fumaça ambiental.
Não, o tabagismo não é uma contraindicação absoluta para a amamentação. De acordo com o Ministério da Saúde e a OMS, os benefícios do leite materno (proteção contra infecções, nutrição ideal e vínculo) superam os riscos da exposição à nicotina via leite, especialmente se a mãe seguir orientações de redução de danos. No entanto, a cessação deve ser sempre incentivada como o objetivo principal para a saúde da mãe e do bebê.
A principal orientação é que a mãe fume imediatamente após a mamada, nunca antes ou durante. A nicotina tem uma meia-vida de aproximadamente 90 minutos no organismo; ao fumar logo após amamentar, a concentração da substância no leite será menor na próxima mamada. Além disso, é crucial orientar que o fumo ocorra em ambientes externos, longe da criança, e que a mãe troque de roupa ou lave as mãos antes de manipular o bebê para evitar o fumo de terceira mão.
O fumo passivo (segunda mão) e os resíduos nas roupas/pele (terceira mão) aumentam significativamente o risco de Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL), infecções respiratórias recorrentes (como bronquiolite e pneumonia), crises de asma e otite média aguda. Por isso, mesmo que a mãe continue fumando, o ambiente domiciliar deve ser mantido rigorosamente livre de fumaça para proteger a saúde respiratória da criança.
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