SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2020
Homem, 40 anos, com antecedente de epilepsia em uso irregular de ácido valproico 1 grama ao dia, sem tomar a medicação há 1 semana, é trazido pelo SAMU por apresentar episódios de convulsão tônico-clônicos generalizados há 30 minutos. Nesse período, o paciente já apresentou 3 episódios com duração aproximada de 5 minutos cada, sem recobrar a consciência. Apresentou, durante o transporte, mais um episódio convulsivo e foi medicado pelo médico do SAMU 2 vezes com Diazepam 10mg endovenoso. Na chegada, o paciente apresenta nova crise convulsiva que persiste até o início de sua avaliação (aproximadamente 5 minutos). Ao Exame: pulso: 90 batimentos por minuto, pressão arterial de 160 x 90mmHg. Glicemia capilar de 100 mg/dl. Peso aproximado de 80 kg. Após a monitorização e suporte clínico, qual a melhor conduta farmacológica?
Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos → Fenitoína EV (20 mg/kg) ou Fenobarbital EV como segunda linha.
O status epilepticus é uma emergência neurológica. Após falha do tratamento inicial com benzodiazepínicos, a próxima etapa é a administração de um anticonvulsivante de segunda linha, como fenitoína ou fenobarbital, em dose de ataque endovenosa para estabilizar a atividade elétrica cerebral e prevenir danos neurológicos permanentes.
O status epilepticus (SE) é uma emergência neurológica caracterizada por atividade convulsiva contínua por mais de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. É uma condição com alta morbimortalidade se não tratada prontamente e agressivamente. A etiologia pode ser variada, incluindo suspensão abrupta de anticonvulsivantes, infecções do SNC, AVC, traumatismo cranioencefálico, distúrbios metabólicos e intoxicações. O manejo rápido é crucial para prevenir danos cerebrais permanentes. O manejo do SE segue um protocolo escalonado. A primeira linha de tratamento são os benzodiazepínicos (Diazepam, Lorazepam, Midazolam), que agem potencializando a ação do GABA. No caso apresentado, o paciente já recebeu duas doses de Diazepam sem sucesso, indicando um SE refratário aos benzodiazepínicos. É fundamental verificar a glicemia capilar para descartar hipoglicemia como causa ou fator contribuinte da crise. Após a falha dos benzodiazepínicos, a próxima etapa é a administração de um anticonvulsivante de segunda linha. A fenitoína é uma das opções mais comuns, com uma dose de ataque de 20 mg/kg por via endovenosa lenta (máximo 50 mg/min) para um adulto. Para um paciente de 80 kg, a dose seria de 1600 mg. Outras opções incluem fosfenitoína, fenobarbital ou ácido valproico endovenoso. A escolha depende da situação clínica e das comorbidades do paciente. A monitorização contínua é essencial devido aos potenciais efeitos adversos cardiovasculares da infusão rápida de fenitoína.
O status epilepticus é definido por uma crise convulsiva contínua por mais de 5 minutos ou duas ou mais crises sem recuperação completa da consciência entre elas. Os passos iniciais incluem garantir via aérea, respiração e circulação (ABC), monitorização, acesso venoso, coleta de glicemia e administração de benzodiazepínicos (ex: Diazepam, Lorazepam) como primeira linha.
A dose de ataque da fenitoína é de 20 mg/kg, administrada por via endovenosa lenta (não exceder 50 mg/min) para evitar hipotensão e arritmias cardíacas. Para um paciente de 80 kg, a dose seria de 1600 mg. É crucial monitorar o paciente durante a infusão.
Além da fenitoína, outras opções de segunda linha incluem fosfenitoína (pró-droga da fenitoína, com infusão mais rápida e menos efeitos adversos no local da injeção), fenobarbital (15-20 mg/kg EV lento) e ácido valproico (20-40 mg/kg EV lento). A escolha depende da disponibilidade, comorbidades e experiência do médico.
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