HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2020
Mulher de 68 anos, com história de acidente vascular encefálico há 2 anos, com déficit sequelar de hemiparesia direita e afasia global, é trazida ao pronto-socorro por familiares em virtude de quadro de rebaixamento do nível de consciência. Familiares relatam que há 10 dias a paciente vem apresentando queda do estado geral, aumento da necessidade de troca das fraldas e hipoatividade maior do que a habitual. Ao exame físico: MEG, desidratada +++/4, PA = 60 x 40 mmHg, pulso = 126 bpm, abertura ocular espontânea, localizando estímulo doloroso, sem novos déficits aparentes. Exames laboratoriais iniciais: Glicemia = 900 mg/dL; Cetonúria 2+/4; pH arterial = 7,36; sódio = 135 mEq/L; potássio = 3,5 mEq/L; Ureia = 240 mg/dL; Creatinina = 2,4 mg/dL. Em relação a esse caso é CORRETO afirmar:
Sódio corrigido na hiperglicemia = Na + 0,016 * (Glicemia - 100).
A hiperglicemia dilui o sódio sérico. Para corrigir, adiciona-se 1,6 mEq/L de sódio para cada 100 mg/dL de glicemia acima de 100 mg/dL. No caso, 135 + 0,016 * (900-100) = 135 + 0,016 * 800 = 135 + 12,8 = 147,8 mEq/L, aproximadamente 147 mEq/L.
O caso clínico descreve uma paciente idosa com comorbidades e um quadro de descompensação diabética grave, caracterizado por hiperglicemia extrema, desidratação severa e choque. Os exames laboratoriais, com glicemia de 900 mg/dL, pH arterial de 7,36 e cetonúria 2+/4, sugerem um estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), embora com alguma cetonúria, o que é comum em quadros mistos ou iniciais. A hipovolemia é evidente pela hipotensão e taquicardia. Um ponto crucial no manejo da hiperglicemia grave é a correção do sódio sérico. A hiperglicemia causa um efluxo de água das células para o espaço extracelular, diluindo o sódio plasmático. A fórmula para o sódio corrigido é: Na corrigido = Na medido + 0,016 * (Glicemia - 100). Aplicando à paciente: 135 + 0,016 * (900 - 100) = 135 + 0,016 * 800 = 135 + 12,8 = 147,8 mEq/L. Isso indica que, apesar do sódio medido ser normal, a paciente apresenta uma hipernatremia significativa após a correção, o que influencia a escolha da solução de reposição volêmica. A osmolalidade plasmática efetiva calculada seria 2 * [Na+] + [Glicemia/18] = 2 * 135 + 900/18 = 270 + 50 = 320 mOsm/L, não 360 mOsm. A reposição volêmica inicial para choque hipovolêmico grave deve ser com soro fisiológico 0,9% (isotônico), não 0,45% (hipotônico), especialmente em um paciente com hipernatremia corrigida. A mortalidade do EHH é variável, mas geralmente mais alta que a CAD, podendo chegar a 10-20% em pacientes idosos e com comorbidades, não 3%.
O EHH se caracteriza por hiperglicemia extrema (>600 mg/dL), hiperosmolaridade (>320 mOsm/kg) e ausência ou cetonúria mínima, com pH arterial >7,30. A CAD apresenta hiperglicemia (>250 mg/dL), acidose metabólica (pH <7,30) e cetonúria/cetonemia significativas.
A fórmula é: 2 * [Na+ (mEq/L)] + [Glicemia (mg/dL) / 18]. No caso, 2 * 135 + 900/18 = 270 + 50 = 320 mOsm/L.
A reposição inicial é com soro fisiológico 0,9% (1-1,5 L na primeira hora) para corrigir a hipovolemia grave. Após estabilização hemodinâmica e se o sódio corrigido estiver normal ou elevado, pode-se considerar o soro fisiológico 0,45%.
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