UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Menina, 9 anos de idade, em diálise há 2 anos por doença renal crônica de etiologia indeterminada, com redução do volume urinário residual, apresenta hipertensão arterial sistêmica persistente, mesmo com o uso de medicamentos anti-hipertensivos. Qual é a causa mais provável da HAS desta paciente?
HAS em paciente em diálise com anúria/oligúria → Sobrecarga de volume (causa #1).
Na Doença Renal Crônica terminal, a incapacidade de excretar sódio e água torna a hipervolemia o principal motor da hipertensão, superando mecanismos hormonais.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é quase universal em pacientes pediátricos com DRC terminal. Embora o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a atividade simpática contribuam, a expansão do volume extracelular é o fator patogênico central. Em crianças em diálise há longo tempo e com baixa diurese, o controle rigoroso do ganho de peso interdialítico é essencial. O tratamento envolve não apenas anti-hipertensivos, mas principalmente a adequação da prescrição dialítica para atingir o peso seco ideal. A persistência da HAS apesar de múltiplos fármacos deve sempre levantar a suspeita de que o paciente está 'úmido', necessitando de maior ultrafiltração ou restrição hídrica e salina mais severa.
Na Doença Renal Crônica (DRC) avançada, especialmente em pacientes com redução do volume urinário residual (oligúria ou anúria), o rim perde a capacidade de manter o balanço de sódio e água. O acúmulo de fluidos aumenta o volume circulante e o débito cardíaco, o que eleva a pressão arterial. Além disso, a distensão volêmica pode desencadear mecanismos de resistência vascular periférica aumentada, perpetuando o quadro hipertensivo.
A hipertensão volume-dependente geralmente responde à remoção de fluidos durante a diálise (ultrafiltração) e à redução do 'peso seco'. Se a pressão arterial normaliza ou cai significativamente após a sessão dialítica, a causa é predominantemente volêmica. A hipertensão renina-dependente é mais comum em casos de isquemia renal ou certas nefropatias parenquimatosas e pode persistir mesmo após a normalização da volemia, exigindo bloqueadores do sistema renina-angiotensina.
O volume urinário residual é um marcador de função renal preservada e facilita muito o controle pressórico e nutricional. Pacientes que ainda urinam conseguem eliminar parte do sódio e da água ingeridos, reduzindo a dependência exclusiva da máquina de diálise para o controle da volemia. Quando esse volume cai, o risco de hipertensão refratária e complicações cardiovasculares, como hipertrofia ventricular esquerda, aumenta drasticamente.
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