PMFI - Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu (PR) — Prova 2023
Paciente de 49 anos, sexo feminino, dá entrada na UPA. Refere que há aproximadamente 1 semana percebeu início de mal estar, astenia, perda de apetite, e há 3 dias evolui com sensação febril, calafrios, e dor lombar. Questionada sobre sintomas urinários, diz estar com dificuldade para urinar, com sensação dolorosa de "pontada" ao início da micção. Antecedentes: diabética, em uso de metformina 850mg 2x ao dia, e dislipidêmica em uso de sinvastatina, obesidade. Ao exame físico na admissão: lúcida e orientada, vígil, mucosas normocrômicas, escleras anictéricas, febre 38ºC, FC 110bpm, PA 120x90mmHg, TEC 2s, exame físico abdominal, cardiovascular, respiratório sem alterações. Ao ser sondada, saída de diurese com piúria maciça. Exames laboratoriais da admissão: pH 7,4, PO2 85, PCO2 24, lactato 16 (normal), creatina 2,6mg/dL, Uréia 89mg/dl, bilirrubinas 1,5mg/dl (direta 1,0mg/dl), hemoglobina 11,9, leucograma 32mil, 19% de bastões, plaquetas 119mil, sumário de urina com bactérias, leucócitos e nitrito positivo. A paciente do caso clínico evoluiu após algumas horas de internamento com pulso fino, extremidades pegajosas e quentes, hipotensão sustentada com PA 80x60mmHg, FC 136bpm, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, sonolência, taquipneia 32ipm. Foi realizado ECG na paciente do caso clínico anterior. Marque a alternativa incorreta:
Onda P > 120ms e bífida com porção negativa em V1 > 1mm² = Sobrecarga de Átrio Esquerdo (não Direito).
A paciente apresenta choque séptico por foco urinário. O ECG mostra taquicardia sinusal compensatória; a descrição da onda P bífida e larga é patognomônica de sobrecarga atrial esquerda.
O caso descreve uma paciente diabética com pielonefrite evoluindo para choque séptico. A análise do ECG é fundamental para descartar causas cardíacas primárias de instabilidade. A alternativa incorreta foca na interpretação da onda P: uma onda P larga (>120ms) e bífida, associada a um componente negativo proeminente em V1 (Índice de Morris), define sobrecarga de átrio esquerdo, e não direito. A sobrecarga de átrio direito geralmente apresenta ondas P pontiagudas e altas (>2,5mm) em DII, DIII e aVF (P pulmonale). Além disso, a presença de critérios de voltagem para sobrecarga ventricular esquerda (como o índice de Sokolow-Lyon) é comum em pacientes hipertensos crônicos, o que pode estar presente dado o perfil metabólico da paciente.
A sobrecarga de átrio esquerdo (SAE) é caracterizada no ECG por uma onda P com duração aumentada (≥ 120 ms), frequentemente bífida (P mitrale) em derivações periféricas como DII. Em V1, observa-se o índice de Morris, onde a fase negativa da onda P tem profundidade e duração cujo produto é ≥ 0,04 mm.s (ou seja, pelo menos 1mm de profundidade por 1mm de largura). Isso reflete o retardo na condução interatrial e o aumento da massa atrial esquerda, comum em condições de sobrecarga pressórica ou volêmica crônica do ventrículo esquerdo.
A sepse é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção (escore SOFA ≥ 2). O choque séptico é um subconjunto da sepse em que as alterações circulatórias, celulares e metabólicas são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade. Clinicamente, caracteriza-se pela necessidade de vasopressores para manter uma PAM ≥ 65 mmHg e um nível de lactato sérico > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) apesar da ressuscitação volêmica adequada.
A taquicardia sinusal é um mecanismo compensatório fisiológico mediado pelo sistema nervoso simpático em resposta à redução do volume sistólico ou da resistência vascular sistêmica. No choque séptico, a vasodilatação periférica e a hipovolemia relativa ativam barorreceptores que aumentam a frequência cardíaca para tentar manter o débito cardíaco (DC = FC x VS). No caso clínico, a FC de 136 bpm reflete a gravidade da instabilidade hemodinâmica e a tentativa do organismo de manter a perfusão tecidual.
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