CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2020
Paciente de 56 anos de idade com antecedência de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes, apresentou acidente vascular encefálico agudo. Ao exame clínico neurológico foi observado ptose palpebral e midríase, ambas à esquerda com acuidade visual preservada, e hemiparesia incompleta e proporcionada à direita. Este paciente apresenta lesão no(a):
Ptose + midríase unilateral + hemiparesia contralateral → lesão mesencefálica (Síndrome de Weber).
A combinação de ptose palpebral e midríase ipsilateral (indicando lesão do III nervo craniano) com hemiparesia contralateral sugere fortemente uma lesão no mesencéfalo. Essa apresentação é clássica da Síndrome de Weber, onde a lesão afeta o núcleo do III nervo craniano e o trato corticoespinhal no pedúnculo cerebral.
O diagnóstico topográfico de lesões neurológicas é fundamental para a compreensão e manejo do acidente vascular encefálico (AVE). O caso clínico apresenta uma combinação de sinais que apontam para uma localização específica no tronco cerebral. A ptose palpebral e a midríase à esquerda indicam uma disfunção do III nervo craniano (oculomotor) ipsilateral à lesão. A hemiparesia incompleta e proporcionada à direita, por sua vez, sugere um comprometimento do trato corticoespinhal contralateral à les lesão. Essa combinação clássica de paralisia ipsilateral do III nervo craniano e hemiparesia contralateral é conhecida como Síndrome de Weber, que é causada por uma lesão no mesencéfalo. No mesencéfalo, o núcleo do III nervo craniano e as fibras do trato corticoespinhal (que cruzam mais abaixo no bulbo) estão anatomicamente próximos. Uma lesão nessa região pode afetar ambas as estruturas simultaneamente. As outras alternativas são menos prováveis: lesões na ponte ou no bulbo afetariam outros nervos cranianos (V, VI, VII, VIII na ponte; IX, X, XI, XII no bulbo) e poderiam apresentar síndromes motoras diferentes. Uma lesão no lobo frontal esquerdo causaria hemiparesia direita, mas não explicaria a ptose e midríase à esquerda, que são sinais de tronco cerebral. Portanto, a correlação anatômica dos sintomas é crucial para o diagnóstico topográfico correto.
As lesões mesencefálicas podem causar paralisia do III nervo craniano (ptose, midríase, desvio ocular), hemiparesia contralateral, ataxia e, dependendo da localização, alterações do nível de consciência e movimentos anormais.
A Síndrome de Weber é uma síndrome mesencefálica caracterizada por paralisia ipsilateral do III nervo craniano (ptose, midríase, oftalmoplegia) e hemiparesia contralateral. É causada por lesões que afetam o núcleo do III nervo e o trato corticoespinhal no pedúnculo cerebral, frequentemente por AVE isquêmico.
A diferenciação se baseia nos nervos cranianos e tratos longos afetados. Lesões de ponte podem causar paralisia do V, VI, VII e VIII nervos, além de hemiparesia. Lesões de bulbo afetam IX, X, XI, XII nervos e podem causar síndromes cruzadas. Lesões mesencefálicas afetam principalmente o III e IV nervos.
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