Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2020
Homem de 60 anos com quadro clínico de dispepsia e com úlceras duodenais e gástricas recorrentes (endoscopia digestiva alta), apesar do uso de omeprazol em dose dobrada, com teste para Helicobacter pylori negativo e biópsia sem sinais de neoplasia.O exame que mais provavelmente ajudará no diagnóstico do paciente é:
Úlceras pépticas recorrentes/refratárias + H. pylori negativo + falha ao IBP em dose dobrada → Suspeitar de Síndrome de Zollinger-Ellison; dosar gastrina sérica.
Úlceras pépticas que não cicatrizam ou recorrem apesar do tratamento adequado com IBP e erradicação de H. pylori (se presente) devem levantar a suspeita de hipersecreção ácida gástrica patológica, como na Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma). A dosagem da gastrina sérica é o exame inicial para essa investigação.
A úlcera péptica é uma condição comum, geralmente associada à infecção por Helicobacter pylori ou ao uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). No entanto, quando as úlceras são recorrentes ou refratárias ao tratamento padrão, como o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) em dose dobrada e com H. pylori negativo, outras causas menos comuns devem ser investigadas. O caso clínico descreve um cenário clássico de úlceras pépticas refratárias. A principal hipótese diagnóstica para úlceras refratárias, especialmente em um paciente com dispepsia persistente e falha ao tratamento otimizado, é a Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE). A SZE é causada por um gastrinoma, um tumor neuroendócrino que secreta gastrina em excesso. A gastrina estimula as células parietais do estômago a produzir grandes quantidades de ácido clorídrico, resultando em úlceras graves e recorrentes, que podem ser múltiplas ou localizadas em áreas atípicas. O exame diagnóstico mais importante e inicial para a SZE é a dosagem da gastrina sérica em jejum. Níveis elevados de gastrina, especialmente acima de 1000 pg/mL, são altamente sugestivos. Valores entre 110-1000 pg/mL podem exigir testes adicionais, como o teste de estimulação com secretina. Após a confirmação bioquímica, a localização do gastrinoma é realizada por exames de imagem como ultrassonografia endoscópica, ressonância magnética ou cintilografia com análogos da somatostatina.
A SZE deve ser suspeitada em pacientes com úlceras pépticas múltiplas, recorrentes ou refratárias ao tratamento padrão, úlceras em locais atípicos (jejuno), diarreia crônica, esofagite grave e, como no caso, falha terapêutica com IBP em dose dobrada.
A Síndrome de Zollinger-Ellison é causada por um gastrinoma, um tumor que secreta gastrina em excesso. A gastrina estimula a hipersecreção de ácido gástrico, levando às úlceras. Portanto, a dosagem de gastrina sérica em jejum é o teste de triagem inicial para identificar essa hipersecreção hormonal.
Além da SZE, outras causas incluem uso persistente de AINEs, tabagismo, isquemia, infecção por outros patógenos (CMV, herpes), doença de Crohn, linfoma ou carcinoma gástrico (embora a biópsia tenha sido negativa neste caso), e má adesão ao tratamento.
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