IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 51 anos de idade, previamente hígido, em acompanhamento ambulatorial por epigastralgia há três meses, associada a náuseas, vômitos e diarreia. Não apresenta alterações ao exame físico. Realizou endoscopia digestiva alta, com identificação de múltiplas úlceras em região antropilórica, sendo prosseguida investigação com dosagem de cromogranina A, que se mostrou elevada. Foi solicitado o exame complementar recomendado, com única alteração ilustrada a seguir: Considerando a principal hipótese diagnóstica para o caso clínico apresentado, qual é a conduta indicada?
Gastrinoma esporádico → Ressecção cirúrgica radical + Linfadenectomia (cura e prevenção de metástases).
A Síndrome de Zollinger-Ellison manifesta-se por úlceras múltiplas e diarreia devido à hipersecreção de gastrina. O tratamento de escolha para tumores localizados é a ressecção cirúrgica com linfadenectomia.
O gastrinoma é um tumor neuroendócrino (TNE) secretor de gastrina, mais comumente localizado no duodeno ou pâncreas. A hipersecreção de ácido clorídrico resulta em úlceras pépticas graves, muitas vezes em locais atípicos (como o jejuno), e diarreia crônica por inativação das enzimas pancreáticas pelo baixo pH.\n\nA investigação de imagem envolve TC, RM e, principalmente, o Octreoscan ou PET-CT com Gálio-68, que possui alta sensibilidade para receptores de somatostatina. Uma vez localizada a lesão e descartada doença metastática difusa, a ressecção cirúrgica com linfadenectomia regional é o tratamento padrão, oferecendo a única chance de cura definitiva e prevenindo a progressão maligna.
O diagnóstico inicia-se com a dosagem de gastrina sérica em jejum, que geralmente está acima de 1000 pg/mL (em vigência de pH gástrico < 2). Se os valores forem sugestivos mas não diagnósticos, realiza-se o teste de estimulação da secretina, onde um aumento > 200 pg/mL na gastrina após a administração de secretina é patognomônico. A Cromogranina A é um marcador inespecífico de tumores neuroendócrinos que auxilia no seguimento e suspeição diagnóstica.
É a região anatômica onde se localizam cerca de 90% dos gastrinomas. Seus limites são: a junção do ducto cístico com o ducto hepático comum (superiormente), a transição entre a segunda e terceira porções do duodeno (inferiormente) e a transição entre a cabeça e o corpo do pâncreas (medialmente). A exploração cirúrgica minuciosa desta área é fundamental durante o tratamento.
No gastrinoma esporádico, a cirurgia agressiva com ressecção e linfadenectomia visa a cura. Já na Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (NEM-1), os gastrinomas são frequentemente múltiplos, duodenais e de difícil cura cirúrgica. Nesses casos, a cirurgia é controversa e muitas vezes foca-se no controle da hipersecreção ácida com IBPs em altas doses, reservando a cirurgia para tumores > 2 cm detectáveis por imagem.
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