UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Homem, 25 anos, com história de ressecção de tumor cerebelar (hemangioblastoma) há 10 anos é encaminhado ao ambulatório para investigação de hipertensão secundária à feocromocitoma (catecolaminas urinárias aumentadas). Na avaliação pré-operatória, foram identificadas múltiplas lesões císticas pancreáticas (aspecto em "cacho de uvas"). A Hipótese diagnostica mais provável é:
Hemangioblastoma + Feocromocitoma + Cistos Pancreáticos = Síndrome de Von Hippel-Lindau.
A Síndrome de Von Hippel-Lindau é uma doença autossômica dominante caracterizada por tumores vasculares e cistos em múltiplos órgãos, exigindo rastreio rigoroso.
A Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) é uma desordem multissistêmica hereditária que predispõe ao desenvolvimento de tumores benignos e malignos. A fisiopatologia envolve a perda de função da proteína VHL, que normalmente atua na degradação do fator induzido por hipóxia (HIF). Sem a proteína VHL funcional, o HIF se acumula, levando à superexpressão de fatores de crescimento como o VEGF, o que explica a natureza altamente vascular dos tumores característicos. O manejo clínico requer uma abordagem multidisciplinar e exames de imagem periódicos (Ressonância Magnética de neuroeixo e abdome) para detecção precoce de lesões. O feocromocitoma na VHL costuma ser produtor de normetanefrina e requer preparo alfa-bloqueador rigoroso antes de qualquer intervenção cirúrgica.
A VHL manifesta-se tipicamente por hemangioblastomas no sistema nervoso central (especialmente cerebelo e medula espinhal) e na retina. Além disso, os pacientes frequentemente apresentam feocromocitomas (muitas vezes bilaterais), carcinomas de células renais (tipo células claras) e múltiplos cistos ou tumores neuroendócrinos no pâncreas. A presença de cistos pancreáticos com aspecto de "cacho de uvas" é altamente sugestiva da síndrome em um contexto clínico compatível com tumores vasculares prévios.
O diagnóstico é confirmado pela identificação de uma mutação germinativa no gene supressor de tumor VHL, localizado no cromossomo 3 (3p25-26). Cerca de 80% dos casos são herdados de forma autossômica dominante, enquanto 20% surgem de mutações de novo. O teste genético é fundamental para o rastreamento de familiares de primeiro grau, permitindo intervenções precoces e monitoramento vigilante das neoplasias associadas, que podem surgir em idades variadas.
Embora ambas possam apresentar feocromocitoma, a NEM tipo 2 (A e B) caracteriza-se obrigatoriamente pelo carcinoma medular de tireoide. A NEM 2A associa-se a hiperparatireoidismo, enquanto a NEM 2B apresenta hábito marfanoide e neuromas de mucosa. A VHL, por outro lado, foca em tumores de linhagem vascular (hemangioblastomas) e lesões renais/pancreáticas, não afetando tipicamente a tireoide ou as paratireoides, o que direciona o diagnóstico diferencial.
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