UniEVANGÉLICA - Universidade Evangélica de Goiás — Prova 2021
Paciente de 32 anos, sexo masculino, dá entrada no pronto atendimento com quadro de confusão mental e tremor de extremidades. Familiar refere que paciente apresenta quadro de náuseas e vômitos há três dias. Ao abordar o paciente você percebe que o mesmo está corado, anictérico, acianótico e afebril. Na ausculta, o que chama atenção é um atrito pericárdico e níveis tensionais elevados. Avaliando a probabilidade pré-teste das hipóteses, o contexto clínico descrito no caso mais se aproxima de uma síndrome:
Confusão + Atrito Pericárdico + Náuseas/Vômitos + Hipertensão = Síndrome Urêmica.
A síndrome urêmica é o conjunto de sinais e sintomas multissistêmicos decorrentes da falência renal grave e acúmulo de escórias nitrogenadas, afetando cérebro, coração e TGI.
A síndrome urêmica representa o estágio final da deterioração da função renal, onde o rim não consegue mais manter a homeostase interna. Não se deve confundir azotemia (apenas aumento laboratorial de ureia e creatinina) com uremia (síndrome clínica). O quadro clínico é rico e envolve múltiplos sistemas: gastrointestinal (náuseas, vômitos, soluços), neurológico (encefalopatia, asterixe, neuropatia periférica), cardiovascular (pericardite, hipertensão, insuficiência cardíaca) e hematológico (anemia por deficiência de eritropoetina e disfunção plaquetária). O diagnóstico é eminentemente clínico, apoiado por exames laboratoriais que confirmam a falência renal. O tratamento definitivo é a terapia de substituição renal (hemodiálise ou diálise peritoneal). A identificação precoce de sinais como o atrito pericárdico é vital, pois indica uma complicação potencialmente fatal que exige intervenção imediata. A hipertensão arterial frequentemente acompanha o quadro devido à retenção hidrossalina e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
A pericardite urêmica é uma complicação grave da insuficiência renal avançada (geralmente com ureia > 200 mg/dL). Clinicamente, manifesta-se por dor torácica pleurítica que melhora ao inclinar o tronco para frente e, patognomonicamente, pelo atrito pericárdico à ausculta cardíaca. Ao contrário da pericardite viral, a urêmica frequentemente não apresenta as alterações clássicas de supradesnivelamento de segmento ST no ECG, pois a inflamação é epicárdica e não atinge o miocárdio subjacente de forma difusa. É uma indicação absoluta de início imediato de terapia dialítica, pois o risco de evolução para tamponamento cardíaco é significativo se não tratada.
A encefalopatia urêmica é uma manifestação neurológica da síndrome urêmica que varia desde alterações leves do sono e déficit de atenção até confusão mental grave, letargia, convulsões e coma. Um sinal físico clássico é o asterixe (flapping), um tremor rítmico das mãos quando estendidas. A fisiopatologia envolve o acúmulo de toxinas orgânicas (como compostos guanidínicos), desequilíbrio de aminoácidos excitatórios e inibitórios, e alterações na barreira hematoencefálica. Assim como a pericardite, a encefalopatia urêmica é considerada uma urgência dialítica, apresentando melhora rápida dos sintomas após o início da depuração renal artificial.
As indicações clássicas de diálise de urgência podem ser memorizadas pelo mnemônico 'AEIOU': A (Acidose metabólica refratária), E (Eletrólitos - hipercalemia refratária), I (Intoxicações por substâncias dialisáveis como lítio ou metanol), O (Overload - sobrecarga volêmica/edema agudo de pulmão refratário) e U (Uremia sintomática). A uremia sintomática inclui especificamente a pericardite urêmica, a encefalopatia urêmica e a hemorragia por disfunção plaquetária induzida pela uremia. No caso clínico apresentado, o paciente possui pelo menos duas indicações claras: encefalopatia (confusão mental) e pericardite (atrito pericárdico).
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