CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2016
Paciente em seguimento de um tumor de sistema nervoso central apresenta o defeito campimétrico ilustrado. O paciente evoluiu com a alteração motora ocular extrínseca evidenciada nas figuras. Qual das estruturas abaixo, mais provavelmente, foi invadida pelo tumor?
Oftalmoplegia múltipla + Envolvimento de nervos cranianos (III, IV, VI) → Lesão no Seio Cavernoso.
A invasão do seio cavernoso por tumores do SNC resulta em paralisias combinadas dos nervos oculomotores e possíveis déficits sensoriais no território do nervo trigêmeo (V1 e V2).
A síndrome do seio cavernoso é uma emergência neuro-oftalmológica em potencial. Tumores como meningiomas, adenomas hipofisários invasivos ou metástases são causas comuns. O sinal clínico clássico é a oftalmoplegia total ou parcial associada a uma pupila que pode estar dilatada (comprometimento parassimpático do III par) ou miótica (comprometimento simpático pericarotídeo), dependendo de quais fibras são mais afetadas. A avaliação deve ser minuciosa, testando a sensibilidade nos territórios de V1 e V2 e realizando uma campimetria computadorizada. O diagnóstico diferencial inclui a Síndrome de Tolosa-Hunt (inflamação idiopática) e a fístula carótido-cavernosa, que apresenta sopro ocular e pulsação do globo.
O seio cavernoso é uma estrutura venosa dural pareada localizada lateralmente à sela túrcica. Ele contém estruturas vitais: a artéria carótida interna e o nervo abducente (VI par) passam por dentro do seio. Em sua parede lateral, de cima para baixo, encontram-se o nervo oculomotor (III par), o nervo troclear (IV par), o nervo oftálmico (V1) e o nervo maxilar (V2). Devido a essa proximidade, lesões expansivas como tumores ou aneurismas nesta região frequentemente causam uma combinação de paralisias oculomotoras e dor ou parestesia facial.
Embora ambas possam causar oftalmoplegia e proptose, a síndrome do seio cavernoso tipicamente envolve múltiplos nervos cranianos (III, IV, VI) e pode incluir o envolvimento do nervo maxilar (V2), que não passa pela órbita. Além disso, lesões orbitais costumam apresentar sinais inflamatórios locais mais proeminentes, quemose e congestão venosa orbital específica. O defeito campimétrico associado pode ajudar na localização: lesões que se estendem para a região selar ou que comprimem o quiasma óptico sugerem uma origem intracraniana/seio cavernoso, enquanto lesões orbitais afetam o nervo óptico ipsilateral de forma direta.
O defeito campimétrico é uma ferramenta de localização crucial. Se um tumor invade o seio cavernoso e se expande medialmente, ele pode comprimir o quiasma óptico, levando a uma hemianopsia bitemporal ou outros defeitos quiasmáticos. Se a invasão for posterior, pode afetar o trato óptico. A correlação entre a paralisia dos movimentos oculares (indicando comprometimento dos nervos no seio cavernoso) e o padrão de perda de campo visual permite ao clínico mapear a extensão tumoral antes mesmo da confirmação por imagem de ressonância magnética.
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