UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2025
Paciente masculino, de 65 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) avançada e câncer de pulmão de pequenas células recentemente diagnosticado, foi trazido à Emergência por ter apresentado uma crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Em seu histórico, constavam perda de peso significativa, malestar e fraqueza profunda nas últimas semanas. Ao exame físico, encontrava-se confuso, taquipneico, com frequência respiratória de 30 mpm. A tomografia computadorizada de crânio foi considerada normal. Os resultados dos exames laboratoriais iniciais encontram-se reproduzidos abaixo.Qual a causa mais provável para a crise convulsiva?
Câncer de pequenas células + hiponatremia grave + convulsão → SIADH paraneoplásica.
O câncer de pulmão de pequenas células é classicamente associado à Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) como uma síndrome paraneoplásica. A SIADH leva à hiponatremia dilucional, que, quando grave e de rápida instalação, pode causar edema cerebral e manifestações neurológicas como crises convulsivas.
A Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) é uma causa comum de hiponatremia, caracterizada pela liberação excessiva de ADH, resultando em retenção de água e hiponatremia dilucional. É frequentemente associada a síndromes paraneoplásicas, sendo o câncer de pulmão de pequenas células a causa oncológica mais prevalente, presente em até 10-15% desses pacientes. A hiponatremia grave pode levar a sintomas neurológicos sérios, como confusão, letargia e crises convulsivas. No câncer de pequenas células, as células tumorais produzem e secretam ADH de forma autônoma, independentemente dos estímulos fisiológicos para sua liberação. Isso leva à reabsorção excessiva de água nos túbulos renais, diluindo o sódio plasmático. O diagnóstico de SIADH é feito pela presença de hiponatremia hipoosmolar euvolêmica, com osmolalidade urinária e sódio urinário elevados, na ausência de outras causas de hiponatremia. A suspeita deve ser alta em pacientes com câncer de pequenas células e sintomas neurológicos. O tratamento da SIADH depende da gravidade da hiponatremia e dos sintomas. Em casos de hiponatremia grave e sintomática, como crises convulsivas, a correção com solução salina hipertônica é necessária, mas deve ser feita com cautela para evitar a síndrome de desmielinização osmótica. A restrição hídrica é a pedra angular do tratamento para hiponatremia crônica assintomática ou leve. O manejo da doença de base, como o tratamento do câncer, é fundamental para o controle a longo prazo da SIADH paraneoplásica.
Os critérios incluem hiponatremia (Na < 135 mEq/L), osmolalidade plasmática baixa (< 275 mOsm/kg), osmolalidade urinária elevada (> 100 mOsm/kg), sódio urinário elevado (> 30 mEq/L) e euvolemia clínica.
O câncer de pulmão de pequenas células é a causa mais comum de SIADH paraneoplásica, pois as células tumorais produzem e secretam ectopicamente o hormônio antidiurético (ADH), levando à retenção de água e hiponatremia dilucional.
A conduta inicial para hiponatremia grave sintomática (como convulsões) é a correção lenta e gradual do sódio com solução salina hipertônica (3%), visando um aumento máximo de 8-10 mEq/L nas primeiras 24 horas para evitar a síndrome de desmielinização osmótica.
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