SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Um paciente de 62 anos de idade, internado por pneumonia, apresenta confusão mental e fraqueza muscular. Ao exame físico, apresenta FC = 88 bpm, FR = 22 irpm, SatO2 = 94% Exames laboratoriais realizados mostraram sódio = 118 AnEq, potássio = 4,0 mEq/L, osmolaridade plasmática = 260 mOsm/kg, osmolaridade urinária = 380 mOsm/kg.\n\nQual é o diagnóstico mais provável desse caso clínico?
Hiponatremia + Osmolaridade Plasmática ↓ + Osmolaridade Urinária ↑ (>100) = SIADH.
A SIADH causa hiponatremia euvolêmica por retenção hídrica excessiva mediada pelo ADH, sendo comum em doenças pulmonares, do SNC e neoplasias.
A Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) é uma das principais causas de hiponatremia em pacientes hospitalizados. Ela ocorre quando o ADH é liberado independentemente da osmolaridade plasmática ou do estado volêmico. Causas comuns incluem distúrbios pulmonares (pneumonia, tuberculose), doenças do sistema nervoso central (AVC, meningite, trauma) e neoplasias (especialmente o câncer de pulmão de pequenas células). A compreensão da fisiopatologia é essencial para evitar tratamentos errôneos com reposição volêmica excessiva.
Os critérios clássicos (Schwartz-Bartter) incluem: 1. Hiponatremia hipotônica (OsmP < 275 mOsm/kg); 2. Osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (> 100 mOsm/kg); 3. Euvolemia clínica (sem edema ou desidratação); 4. Sódio urinário elevado (> 40 mEq/L com ingestão normal de sal); 5. Exclusão de hipotireoidismo e insuficiência adrenal. A presença de pneumonia, como no caso clínico, é um gatilho comum para a secreção não osmótica de ADH.
Na hiponatremia hipovolêmica (ex: vômitos, diuréticos), o paciente apresenta sinais clínicos de desidratação (mucosas secas, turgor diminuído, hipotensão). Laboratorialmente, o sódio urinário costuma ser baixo (< 20 mEq/L, exceto se a perda for renal) e a ureia/creatinina podem estar elevadas. Na SIADH, o paciente é clinicamente euvolêmico, o sódio urinário é alto (> 40 mEq/L) e os níveis de ácido úrico e ureia plasmática costumam estar baixos devido à diluição e aumento do clearance.
O pilar do tratamento da SIADH é a restrição hídrica (geralmente < 800-1000 mL/dia) e o tratamento da causa base (ex: tratar a pneumonia). Em casos de hiponatremia grave ou sintomática (confusão mental, convulsões), utiliza-se solução salina hipertônica (NaCl 3%) com correção cautelosa para evitar a Síndrome de Desmielinização Osmótica. Antagonistas do receptor de vasopressina (vaptanos) podem ser considerados em casos crônicos refratários.
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