HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2021
Uma mulher de 65 anos é levada à emergência por sua família em razão de crescente confusão e letargia durante a última semana. Ela tem diagnóstico recente de carcinoma de pequenas células do pulmão em estágio limitado, porém ainda não iniciou o tratamento. Não estava febril, não teve outras doenças recentemente e não usa qualquer medicação. Sua pressão arterial é de 136/82 mmHg, sua frequência cardíaca é de 84 bpm, a frequência respiratória é de 14 mpm, não apresenta esforço respiratório e está sem febre. Durante o exame, a mulher apresenta estar senil, é difícil de ser acordada e reage somente a estímulos dolorosos. Ela é capaz de movimentar as extremidades sem défict motor aparente, e seus reflexos profundos são diminuídos simetricamentes o restante do exame físico é normal, com pressão venosa jugular normal e sem edema de extremidades. Você pede alguns exames laboratoriais, e o nível de sódio sérico é 108mEq/L, o de potássio é de 3,8mEq/L, o de bicarbonato, 24mEq/L, o de ureia é de 10,7 mg/dL, e o de creatinina é 0,5mg/dL. A osmolalidade sérica é de 220 mOsm/kg, e a osmolalidade urinária é de 400 mOsm/kg. A TC de crânio não mostra massas ou hidrocefalia. Qual o diagnóstico mais provável e o tratamento?
SIADH paraneoplásica (SCLC) + Na < 110 + sintomas neurológicos → Infusão de salina hipertônica 3%.
A hiponatremia grave e sintomática, especialmente em pacientes com fatores de risco como carcinoma de pequenas células do pulmão (SCLC), sugere fortemente SIADH. A osmolalidade sérica baixa com osmolalidade urinária inapropriadamente alta confirma o diagnóstico. O tratamento inicial para hiponatremia sintomática é a infusão cuidadosa de solução salina hipertônica a 3%.
A Síndrome de Secreção Inadequada de Hormônio Antidiurético (SIADH) é uma condição caracterizada pela secreção inapropriada de ADH, resultando em retenção de água livre e hiponatremia dilucional. É uma causa comum de hiponatremia em pacientes hospitalizados e pode ser desencadeada por diversas condições, incluindo neoplasias (especialmente carcinoma de pequenas células do pulmão), distúrbios do SNC, medicamentos e doenças pulmonares. O reconhecimento precoce é crucial devido ao risco de complicações neurológicas graves. O diagnóstico de SIADH baseia-se na presença de hiponatremia euvolêmica, osmolalidade sérica baixa (<275 mOsm/kg) e osmolalidade urinária inapropriadamente alta (>100 mOsm/kg), com sódio urinário >30 mEq/L, na ausência de outras causas de hiponatremia. A fisiopatologia envolve a ação do ADH nos túbulos coletores renais, aumentando a reabsorção de água e levando à diluição do sódio sérico. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas neurológicos graves, como confusão, letargia e convulsões, dependendo da gravidade e velocidade de instalação da hiponatremia. O tratamento da SIADH depende da gravidade dos sintomas e do nível de sódio. Para hiponatremia grave e sintomática, como no caso apresentado (Na 108 mEq/L com confusão e letargia), a infusão de solução salina hipertônica a 3% é a conduta inicial para aumentar o sódio sérico rapidamente e aliviar os sintomas neurológicos. A correção deve ser monitorada de perto para evitar a síndrome de desmielinização osmótica. Em casos crônicos ou assintomáticos, a restrição hídrica é a principal medida, podendo-se considerar o uso de vaptanos ou ureia.
Os critérios incluem hiponatremia euvolêmica, osmolalidade sérica < 275 mOsm/kg, osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg, sódio urinário > 30 mEq/L, função renal e adrenal normais, e ausência de outras causas de hiponatremia.
O carcinoma de pequenas células do pulmão é a causa mais comum de SIADH paraneoplásica, pois as células tumorais ectopicamente produzem e secretam hormônio antidiurético (ADH), levando à retenção de água e hiponatremia dilucional.
A correção da hiponatremia grave deve ser lenta e gradual, visando um aumento máximo de 4-6 mEq/L nas primeiras 24 horas e não mais que 8 mEq/L em 48 horas, para evitar a síndrome de desmielinização osmótica.
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