DASA - Diagnósticos da América (SP) — Prova 2023
Paciente 70 anos, com queixa de disfagia progressiva há aproximadamente 04 meses, inicialmente para sólidos, atualmente com dificuldade para líquidos. Foi realizado exame endoscópico que diagnosticou carcinoma espinocelular de terço médio de esôfago. Hoje é admitido em leito de terapia intensiva após realização de esofagectomia subtotal trans-hiatal com piloroplastia. No momento da admissão encontra-se sem sedação, ventilando em ar ambiente, estável hemodinamicamente sem necessidade de vasopressores, diurese satisfatória, controles glicêmicos normais, recebendo dieta enteral (com sonda nasoenteral passada no intra-operatório) e nutrição parenteral total. Ao exame físico: regular estado geral, emagrecido, IMC: 16 kg/m², descorado, desidratado (+/4+), anictérico. Sem alterações cardiopulmonares. Abdome flácido, indolor, sem sinais de peritonite. Cicatrizes cirúrgicas limpas e secas. Após 12 horas de observação apresenta confusão mental, dispneia, oligúria e taquicardia. São solicitados exames laboratoriais que revelam hipocalemia, hipofosfatemia grave, hipomagnesemia; Eletrocardiograma e Radiografia de tórax normal. A principal hipótese diagnóstica é:
Paciente desnutrido + realimentação rápida + hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia → Síndrome da Realimentação.
A Síndrome da Realimentação ocorre em pacientes desnutridos que recebem realimentação rápida, seja enteral ou parenteral. Caracteriza-se por distúrbios eletrolíticos graves (hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia) e pode levar a complicações cardíacas, respiratórias e neurológicas, exigindo alta suspeição.
A Síndrome da Realimentação é uma condição potencialmente fatal que ocorre em pacientes gravemente desnutridos quando a nutrição é reintroduzida rapidamente. É uma complicação importante em contextos como pós-operatório de cirurgias oncológicas (como esofagectomia), pacientes com anorexia nervosa ou alcoolismo crônico, e sua prevenção é fundamental. A fisiopatologia envolve uma mudança abrupta do metabolismo de gorduras para carboidratos, estimulando a secreção de insulina. Isso leva a um influxo intracelular de eletrólitos como fosfato, potássio e magnésio, resultando em hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia, que podem causar arritmias, insuficiência respiratória e disfunção neurológica. O diagnóstico é clínico e laboratorial, baseado na história de desnutrição e no surgimento dos distúrbios eletrolíticos após o início da nutrição. O tratamento consiste na reposição cuidadosa dos eletrólitos, redução da taxa de infusão nutricional e monitoramento rigoroso. A prevenção é crucial, com realimentação gradual e suplementação profilática de eletrólitos e vitaminas, especialmente tiamina.
Os sinais incluem confusão mental, dispneia, oligúria, taquicardia, edema e distúrbios eletrolíticos graves como hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia, que surgem após o início da realimentação.
Pacientes com desnutrição grave, como aqueles com IMC baixo, perda de peso significativa, ingestão alimentar inadequada por tempo prolongado (ex: disfagia por câncer de esôfago) ou alcoolismo crônico, são os mais suscetíveis.
A realimentação rápida leva a um aumento da secreção de insulina, que promove a entrada de glicose, fosfato, potássio e magnésio para o intracelular, causando as hipoeletrolitemias e suas consequências sistêmicas.
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