IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2023
Homem, 55 anos, com diagnóstico de estenose pilórica por câncer gástrico, sem outras comorbidades. Não consegue ingerir nada há seis dias, porcentagem de perda de peso de 18% em 40 dias. Há quatro dias com hidratação venosa com cristaloides. Iniciado nutrição parenteral total. No segundo dia, apresenta quadro de dispneia intensa, taquipneia com estertores crepitantes difusos em ambos os pulmões, hipotensão arterial, arritmia cardíaca. Diagnosticado como edema agudo de pulmão, foi medicado com diurético venoso e morfina. Não obteve melhora, evoluindo para parada cardiorespiratória e óbito. A provável causa da morte deste paciente é:
Desnutrido grave + NPT rápida + dispneia/edema/arritmia → Síndrome de realimentação (hipofosfatemia, sobrecarga hídrica, disfunção cardíaca).
A síndrome de realimentação é uma complicação potencialmente fatal que ocorre em pacientes gravemente desnutridos ao iniciar a nutrição (especialmente parenteral) de forma rápida. Caracteriza-se por distúrbios eletrolíticos (principalmente hipofosfatemia), retenção hídrica e disfunção de órgãos, como edema agudo de pulmão e arritmias cardíacas, que podem levar ao óbito.
A síndrome de realimentação é uma condição potencialmente fatal que pode ocorrer em pacientes gravemente desnutridos quando a nutrição é reintroduzida de forma rápida. O paciente do caso, com estenose pilórica por câncer gástrico, perda de 18% do peso em 40 dias e jejum prolongado, apresentava múltiplos fatores de risco para essa síndrome. Fisiopatologicamente, a realimentação rápida de carboidratos leva a um aumento na secreção de insulina, que estimula a captação intracelular de eletrólitos como fósforo, potássio e magnésio, resultando em hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia. Além disso, há uma retenção de sódio e água. Essas alterações eletrolíticas e de fluidos podem levar a disfunção de múltiplos órgãos, incluindo o sistema cardiovascular (arritmias, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão), respiratório e neurológico. O quadro clínico de dispneia intensa, taquipneia, estertores crepitantes difusos (edema agudo de pulmão), hipotensão e arritmia cardíaca, culminando em óbito no segundo dia de NPT, é altamente sugestivo de síndrome de realimentação. O manejo adequado exige a identificação precoce dos pacientes de risco, início gradual da nutrição, monitoramento e reposição agressiva de eletrólitos, especialmente fósforo, para evitar essas complicações graves.
Os principais fatores de risco incluem desnutrição grave (perda de peso >10-15% em 3-6 meses, IMC <18,5 kg/m²), jejum prolongado, alcoolismo crônico, anorexia nervosa, quimioterapia e uso de diuréticos. Pacientes com estenose pilórica e incapacidade de ingestão por vários dias são de alto risco.
As manifestações mais graves incluem disfunção cardíaca (arritmias, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão), disfunção respiratória, fraqueza muscular, convulsões, coma e rabdomiólise. Essas complicações são frequentemente desencadeadas por hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia.
A prevenção envolve a identificação de pacientes de risco, o início gradual da nutrição (especialmente NPT) com baixas calorias e volume, monitoramento rigoroso dos eletrólitos (fósforo, potássio, magnésio) e reposição agressiva antes e durante a realimentação. A suplementação de tiamina também é recomendada.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo