Síndrome de Realimentação: Prevenção e Manejo Clínico

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2025

Enunciado

Uma das maiores preocupações com relação à terapia nutricional em pacientes críticos e que ficaram em jejum por motivos diversos é a síndrome de realimentação (SR).Em relação a SR, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) Os pacientes mais susceptíveis são aqueles que apresentam insuficiência renal ou hepática.
2. B) Segundo a literatura médica, a maior incidência decorrente da realimentação por via parenteral, seguida da via enteral e é rara com dietas orais.
3. C) Além da correção eletrolítica, para a reintrodução e adequação dietética, a oferta calórica deve ser restringida inicialmente em até 50%.
4. D) Alterações eletrolíticas como hiperfosfatemia, hipomagnesemia, hipercalemia e, hipercalcemia são os achados mais comuns e associados à fatalidade desta síndrome.

Pérola Clínica

Realimentação → ↑ Insulina → ↑ Captação celular de P, Mg, K → Hipofosfatemia grave.

Resumo-Chave

A introdução calórica deve ser gradual (máximo 50% da meta) em pacientes de risco para evitar o desvio intracelular maciço de eletrólitos e falência orgânica.

Contexto Educacional

A Síndrome de Realimentação (SR) é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando pacientes gravemente desnutridos ou em jejum prolongado recebem suporte nutricional (enteral, parenteral ou oral) de forma agressiva. A fisiopatologia central é a mudança do metabolismo catabólico (queima de gordura e corpos cetônicos) para o anabólico (uso de glicose), mediado pela insulina. O aumento da insulina provoca o influxo celular de potássio, magnésio e, principalmente, fosfato. As manifestações clínicas incluem edema, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, convulsões e coma. A prevenção baseia-se na identificação de pacientes de risco, correção de eletrólitos antes de iniciar a dieta, reposição de tiamina e, conforme a alternativa C, a restrição da oferta calórica inicial para evitar o pico insulínico descontrolado.

Perguntas Frequentes

Qual o eletrólito mais característico da Síndrome de Realimentação?

A hipofosfatemia é o marcador clássico e mais perigoso da Síndrome de Realimentação. Durante o jejum prolongado, os estoques totais de fósforo do corpo são depletados. Quando a glicose é reintroduzida, a liberação de insulina promove a entrada de glicose e fósforo nas células para a glicólise e formação de ATP. Isso causa uma queda abrupta nos níveis séricos de fósforo, podendo levar a arritmias, insuficiência respiratória por fraqueza diafragmática e disfunção cardíaca grave.

Por que a tiamina deve ser reposta antes da realimentação?

A tiamina (vitamina B1) é um cofator essencial para o metabolismo de carboidratos, especificamente para a enzima piruvato desidrogenase. Pacientes desnutridos frequentemente têm estoques baixos de tiamina. Ao iniciar a oferta de glicose, a demanda metabólica por tiamina aumenta subitamente. Se não houver reserva, pode ocorrer a Encefalopatia de Wernicke ou acidose lática grave, pois o metabolismo da glicose é desviado para a via anaeróbica.

Como deve ser a progressão calórica no paciente de risco?

Para pacientes com alto risco de síndrome de realimentação, a recomendação é iniciar com 10 a 20 kcal/kg/dia ou aproximadamente 50% das necessidades calóricas estimadas nos primeiros 2 dias. A progressão deve ser lenta, aumentando cerca de 25% da meta a cada 24-48 horas, desde que os níveis de fósforo, magnésio e potássio estejam estáveis e sendo monitorados de perto (pelo menos 1 a 2 vezes ao dia no início).

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