UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2024
Paciente masculino, 23 anos, trazido pelo pai ao serviço de urgência com história de mal-estar generalizado, confusão mental, urina avermelhada e tosse com expectoração de sangue iniciados hoje pela manhã. Relato familiar de tabagismo e uso de cocaína. Não faz uso de medicações de uso contínuo. Ao exame físico, mau estado geral, descorado 3+/4+, diaforético, exame físico pulmonar com estertores até ápice pulmonar, bulhas cardíacas taquicárdicas, sem sopros, abdome flácido, depressível, indolor, extremidades frias. FC 137 bpm, FR 35 rpm, PA 105/67 mmHg, anúrico desde a admissão, mesmo após dose pontual de furosemida 1mg/kg.Laboratório inicial com Hemoglobina: 7,7 g/dL; Leucócitos: 22.000/mm³, Plaquetas: 58.000/mm³; Cr: 5,8 mg/dL, Ureia: 240 mg/dL; Na+: 138 mEq/L; K+: 7,5 mEq/L, pH: 6,98; Bicarbonato: 8 mEq/L; pCO²: 35 mmHg; Cloro: 103 mEq/L; Glicemia: 87 mg/dL; Lactato 7mmol/L, Albumina: 1,8 g/dL.Resultados de Urina I e marcadores reumatológicos ainda não disponíveis.Quanto ao caso descrito e seus diagnósticos diferenciais, considere as afirmativas a seguir.I. A pesquisa negativa de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) descarta a hipótese de Doença de Goodpasture.II. O início de suporte renal artificial deve ser adiado até maior estabilidade clínica, visto sangramento ativo atual e alto risco de discrasia relacionado ao procedimento.III. Tem-se acidose metabólica de ânion-gap aumentado, cujo valor está subestimado pela hipoalbuminemia.IV. A Granulomatose com Poliangeíte e a Poliangeíte Microscópica são vasculites pauci-imunes que podem se apresentar como Síndrome Pulmão-Rim.Assinale a alternativa correta.
Síndrome Pulmão-Rim + acidose metabólica grave + hipercalemia → urgência dialítica, considerar vasculite sistêmica.
O paciente apresenta quadro grave de Síndrome Pulmão-Rim com IRA e hemorragia alveolar, associado a acidose metabólica de alto ânion-gap e hipercalemia refratária, indicando necessidade de terapia renal substitutiva de urgência. A hipoalbuminemia subestima o ânion-gap.
A Síndrome Pulmão-Rim é uma condição grave caracterizada pela combinação de hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite rapidamente progressiva. É uma emergência médica que exige diagnóstico e tratamento rápidos para evitar danos irreversíveis aos órgãos e reduzir a mortalidade. As principais etiologias incluem doenças autoimunes que afetam simultaneamente capilares pulmonares e glomérulos renais. O paciente apresenta um quadro clínico e laboratorial compatível com Síndrome Pulmão-Rim, com evidências de hemorragia pulmonar (tosse com expectoração de sangue) e lesão renal aguda grave (Cr 5,8, Ureia 240, anúria, hipercalemia, acidose metabólica). A acidose metabólica com ânion-gap aumentado é um achado comum em lesões renais agudas graves, e a hipoalbuminemia presente (1,8 g/dL) realmente subestima o valor real do ânion-gap, necessitando de correção para uma avaliação mais precisa. O manejo inicial deve focar na estabilização hemodinâmica, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. A hipercalemia grave (7,5 mEq/L) e a acidemia severa (pH 6,98) são indicações absolutas para terapia renal substitutiva de urgência, não devendo ser adiada. A pesquisa de ANCA é importante para vasculites pauci-imunes (Granulomatose com Poliangeíte, Poliangeíte Microscópica), mas a Doença de Goodpasture é diagnosticada por anticorpos anti-MBG, não sendo descartada por ANCA negativo.
A Síndrome Pulmão-Rim é frequentemente causada por doenças autoimunes, como a Doença de Goodpasture (anticorpos anti-MBG) e as vasculites associadas ao ANCA (Granulomatose com Poliangeíte, Poliangeíte Microscópica). Outras causas incluem lúpus eritematoso sistêmico e crioglobulinemia.
A terapia renal substitutiva de urgência é indicada em casos de hipercalemia refratária, acidose metabólica grave refratária, sobrecarga volêmica com edema agudo de pulmão e uremia sintomática (encefalopatia, pericardite urêmica). No caso, a hipercalemia e acidemia são indicações claras.
A hipoalbuminemia, por ser um ânion não mensurável, reduz o ânion-gap sérico. Para uma correção mais precisa, pode-se adicionar 2,5 mEq/L ao ânion-gap calculado para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4 g/dL.
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