IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2025
Uma jovem de 20 anos com diabete melito tipo 1 desde os 14 anos de idade procura atendimento com quadro de fadiga e emagrecimento há 4 meses. Ela usa insulina glargina 40 unidades/dia e insulina lispro conforme contagem de hidratos de carbono e glicemias pré-prandiais. Ao exame: lúcida, orientada, hipocorada 1+/4+, hidratada, acianótica e anictérica. Hipercromia em lábios e dobras corporais. PA: 112 × 72 mmHg sentada e 88x50 mmHg em pé; PR: 110 BPM. FR: 20 IRPM. Tax: 37°C. RCR com SS 2+/6+ em foco aórtico e bordo esternal esquerdo. MV audível universalmente, sem RA. Abdome e MMII sem alterações. Tireóide com aumento difuso (2x). Exames laboratoriais: Glicose: 110mg/dl; Na+: 140 mEq/L; K+: 60 mEq/L; Cl-: 112 mEq/L; HCO3-: 18 mEq/L EAS: glicosúria ausente, cetonúria negativa, proteínas ausentes, piócitos 4/campo, hemácias 2/campo. Qual diagnóstico mais provável e o mecanismo genético responsável?
Jovem com DM1, fadiga, emagrecimento, hiperpigmentação, hipotensão postural, hipercalemia, acidose → SPA tipo 2 (Addison + Tireoidite + DM1), associada a HLA e CTLA4.
O quadro clínico da paciente, com DM1, fadiga, emagrecimento, hiperpigmentação, hipotensão postural e alterações eletrolíticas (hipercalemia, acidose metabólica), é altamente sugestivo de Doença de Addison, que, em associação com DM1 e tireomegalia (sugestiva de tireoidite autoimune), configura a Síndrome Poliglandular Autoimune tipo 2, geneticamente ligada ao sistema HLA e ao gene CTLA4.
A Síndrome Poliglandular Autoimune (SPA) tipo 2, também conhecida como Síndrome de Schmidt, é uma condição autoimune que se manifesta pela coexistência de duas ou mais doenças endócrinas autoimunes, sendo as mais comuns a doença de Addison (insuficiência adrenal primária), o diabetes mellitus tipo 1 e a doença tireoidiana autoimune (tireoidite de Hashimoto ou doença de Graves). É mais prevalente em mulheres e geralmente se manifesta na idade adulta jovem. A fisiopatologia da SPA tipo 2 envolve uma predisposição genética complexa, com forte associação com genes do sistema de antígenos leucocitários humanos (HLA), particularmente os alelos HLA-DR3 e HLA-DR4, que desempenham um papel crucial na apresentação de antígenos e na regulação da resposta imune. Além disso, outros genes não-HLA, como o CTLA4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4), que modula a ativação de linfócitos T, também estão implicados na patogênese. O diagnóstico da SPA tipo 2 é clínico e laboratorial, baseado na identificação das doenças autoimunes associadas. O tratamento é direcionado para cada componente da síndrome, como reposição hormonal para insuficiência adrenal e hipotireoidismo, e insulinoterapia para diabetes mellitus tipo 1. O reconhecimento precoce é fundamental para prevenir crises adrenais e outras complicações graves, sendo importante a triagem para outras doenças autoimunes em pacientes com um dos componentes da síndrome.
A SPA tipo 2 é caracterizada pela presença de dois ou mais dos seguintes componentes: doença de Addison (insuficiência adrenal primária), diabetes mellitus tipo 1 e doença tireoidiana autoimune (tireoidite de Hashimoto ou doença de Graves).
A hiperpigmentação cutânea e das mucosas, juntamente com a hipotensão postural, são sinais clássicos da doença de Addison, um dos principais componentes da SPA tipo 2, devido à deficiência de cortisol e aldosterona.
A SPA tipo 1 é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene AIRE, enquanto a SPA tipo 2 é poligênica, com forte associação com genes do sistema HLA (especialmente HLA-DR3 e DR4) e outros genes como o CTLA4, que regulam a resposta imune.
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