HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2025
Menino, de 10 anos de idade, foi trazido à unidade de emergência por quadro de dor abdominal quando faz esforço físico e hematúria intermitente. Tem história de baixa estatura e baixo índice de massa corpórea. Ao exame, está em bom estado geral, emagrecido, com frequência cardíaca de 89bpm, frequência respiratória de 15irpm e pressão arterial de 120x80mmHg. O abdome está plano, flácido e indolor à palpação, sem sinais de peritonismo. Sinais de Blumberg e Giordano negativos. A tomografia de abdome com contraste pode ser vista nas imagens a seguir: Qual é o diagnóstico mais provável?
Síndrome de Nutcracker = compressão da veia renal esquerda (AMS/aorta) → hematúria + dor abdominal.
A Síndrome de Nutcracker (ou Síndrome do Quebra-Nozes) ocorre pela compressão da veia renal esquerda entre a artéria mesentérica superior e a aorta, levando a hipertensão venosa renal. Manifesta-se com hematúria (macro ou microscópica, intermitente), dor abdominal ou no flanco, que pode piorar com o esforço físico, e, em crianças, pode estar associada a baixa estatura e baixo IMC.
A Síndrome de Nutcracker, também conhecida como Síndrome do Quebra-Nozes, é uma condição rara caracterizada pela compressão da veia renal esquerda. Na maioria dos casos, essa compressão ocorre entre a artéria mesentérica superior (AMS) e a aorta abdominal, na chamada 'pinça aorto-mesentérica'. Menos frequentemente, pode haver uma compressão posterior entre a aorta e a coluna vertebral. Essa compressão leva a um aumento da pressão venosa na veia renal esquerda e seus afluentes, resultando em congestão venosa renal. Embora possa ser assintomática, é uma causa importante de hematúria e dor abdominal, especialmente em crianças e adolescentes. As manifestações clínicas da Síndrome de Nutcracker são variadas e dependem da gravidade da compressão e da hipertensão venosa. O sintoma mais comum é a hematúria, que pode ser macroscópica ou microscópica, intermitente e frequentemente piora com o esforço físico. Outros sintomas incluem dor abdominal ou no flanco esquerdo, dor lombar, proteinúria, fadiga, e em meninos, varicocele. Em crianças, a condição pode estar associada a baixa estatura e baixo índice de massa corpórea, possivelmente devido à dor crônica e à perda de sangue. O diagnóstico é feito pela combinação de achados clínicos e exames de imagem. A ultrassonografia Doppler renal é um bom método de triagem, mostrando alterações no fluxo e diâmetro da veia renal. A angiotomografia ou angioressonância são úteis para visualizar a compressão e a anatomia vascular. O tratamento varia desde a observação em casos leves até intervenções cirúrgicas (como transposição da veia renal ou stent endovascular) em casos sintomáticos e graves. É fundamental considerar essa síndrome no diagnóstico diferencial de hematúria inexplicada, especialmente em pacientes jovens.
Os sintomas mais comuns incluem hematúria (microscópica ou macroscópica, que pode ser intermitente e piorar com o esforço), dor abdominal ou no flanco esquerdo, dor lombar, proteinúria e, em casos graves, varicocele em homens ou dor pélvica em mulheres.
A fisiopatologia envolve a compressão da veia renal esquerda entre a artéria mesentérica superior (anteriormente) e a aorta (posteriormente), ou entre a aorta e a coluna vertebral (tipo posterior). Essa compressão causa um aumento da pressão venosa na veia renal esquerda e seus afluentes, levando à ruptura de pequenas veias e capilares no sistema coletor renal, resultando em hematúria.
O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por exames de imagem. A ultrassonografia Doppler renal é o método inicial, mostrando aumento da velocidade do fluxo e dilatação da veia renal esquerda proximal ao ponto de compressão. A angiotomografia ou angioressonância são confirmatórias, visualizando a compressão e o 'bico' da veia. A venografia renal com medida de gradiente de pressão é o padrão-ouro.
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