Síndrome Neuroléptica Maligna: Diagnóstico e Manejo Urgente

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Uma mulher de 42 anos, diagnosticada com esquizofrenia aos 24 anos de idade, em uso de Olanzapina, iniciou há 3 dias sintomas de febre de 39 graus, rigidez em extremidades, confusão mental e episódios de taquicardia. Há seis dias passou em consulta com psiquiatra, que aumentou a dose da Olanzapina e, também, introduziu lítio para melhor controle dos sintomas. Exames laboratoriais coletados no pronto-socorro demonstraram leucocitose importante, com contagem de glóbulos brancos de 33.000, creatinina 3,2, ureia 52 e CPK 5.320. Diante da situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável.

Alternativas

1. A) Síndrome neuroléptica maligna é a principal suspeita diagnóstica neste caso, associado a alguma infecção sistêmica como pneumonia ou ITU, visto que nesta doença nunca se observam níveis de leucócitos acima de 20.000.
2. B) Síndrome neuroléptica maligna é a principal suspeita diagnóstica neste caso e o tratamento é a suspensão da Olanzapina e lítio, tratamento de suporte objetivando manter a estabilidade ventilatória, cardíaca, euvolemia, controle de hipertermia, além de medicações como benzodiazepínicos, dantrolene, amantadina ou bromocriptina a depender do caso.
3. C) Síndrome neuroléptica maligna não deve ser considerada neste caso, uma vez que a paciente faz uso de antipsicótico há muitos anos e esta condição ocorre apenas no início do tratamento.
4. D) A principal hipótese diagnóstica neste caso é meningite bacteriana e a conduta é iniciar antibioticoterapia empírica e coleta de LCR de urgência. A paciente não apresenta critérios diagnósticos compatíveis com síndrome neuroléptica maligna.
5. E) Síndrome serotoninérgica é um diagnóstico diferencial importante a ser considerado, visto que o quadro clínico e fatores desencadeantes são exatamente os mesmos relacionados à síndrome neuroléptica maligna, sendo impossível distinguir ambas clinicamente, apenas laboratorialmente.

Pérola Clínica

SNM → febre, rigidez, confusão, CPK ↑, leucocitose, IR. Suspender agente, suporte, dantrolene/bromocriptina.

Resumo-Chave

A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é uma emergência médica grave, caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, alteração do estado mental e disautonomia, frequentemente associada a antipsicóticos. A elevação da CPK e leucocitose são achados laboratoriais comuns, e a insuficiência renal aguda pode ocorrer devido à rabdomiólise.

Contexto Educacional

A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é uma complicação rara, porém potencialmente fatal, associada ao uso de antipsicóticos, especialmente os de alta potência, mas também pode ocorrer com atípicos e outros agentes que afetam a dopamina. Caracteriza-se por uma tétrade clássica: hipertermia, rigidez muscular grave ("em roda denteada"), alteração do estado mental (confusão, delírio, coma) e disautonomia (taquicardia, hipertensão, sudorese profusa). A fisiopatologia envolve um bloqueio dopaminérgico central, principalmente nos gânglios da base e hipotálamo. O diagnóstico da SNM é clínico, baseado na presença dos sintomas e na história de uso de antipsicóticos. Exames laboratoriais frequentemente revelam leucocitose (podendo ser > 20.000), elevação acentuada da creatinofosfoquinase (CPK) devido à rabdomiólise, e alterações eletrolíticas. A rabdomiólise pode levar à insuficiência renal aguda, um achado grave. É crucial diferenciar a SNM de outras condições como síndrome serotoninérgica, sepse, meningite e toxicidade por lítio, embora a coexistência de fatores possa complicar o quadro. O tratamento é uma emergência e envolve a suspensão imediata do antipsicótico e de qualquer outro agente precipitante (como o lítio no caso apresentado). O suporte intensivo é primordial, incluindo controle da via aérea, hidratação venosa para prevenir insuficiência renal, resfriamento para hipertermia e monitorização hemodinâmica. Medicamentos específicos como dantrolene (relaxante muscular direto) e agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, amantadina) podem ser utilizados para reverter os sintomas e acelerar a recuperação. O reconhecimento precoce e a intervenção agressiva são cruciais para melhorar o prognóstico.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios diagnósticos principais da Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM)?

Os critérios incluem hipertermia (febre > 38°C), rigidez muscular grave, alteração do estado mental (confusão, delírio) e disautonomia (taquicardia, labilidade pressórica, sudorese). Achados laboratoriais como CPK elevada e leucocitose são comuns.

Qual a conduta inicial no tratamento da Síndrome Neuroléptica Maligna?

A conduta inicial é a suspensão imediata do agente neuroléptico e de outros medicamentos potencialmente causadores (como lítio). O tratamento de suporte é fundamental, incluindo hidratação, controle da hipertermia e monitorização de funções vitais.

Quais medicamentos são utilizados no tratamento específico da SNM?

Além do suporte, podem ser utilizados benzodiazepínicos para agitação e rigidez, dantrolene para relaxamento muscular e redução da hipertermia, e agonistas dopaminérgicos como bromocriptina ou amantadina para reverter o bloqueio dopaminérgico central.

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