UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Homem, 53a, trazido pela família ao Pronto Socorro por febre alta, confusão mental e agitação há três dias. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, transtorno por uso de substâncias psicoativas e esquizofrenia. Medicamentos em uso: losartana, sertralina e olanzapina iniciada há dez dias. Exame físico: regular estado geral, confuso, agitado. T = 39,2ºC, PA = 164/86 mmHg, FC = 112 bpm. Ausculta cardíaca e respiratória normais. Rigidez muscular difusa. Exames laboratoriais: leucócitos = 15.234/mm³; hemoglobina = 10,8 g/dL; plaquetas = 187.000/mm³; CPK = 14.000UI/L; creatinina = 2,1 mg/dL; ureia = 78 mg/dL. O diagnóstico e a conduta inicial deste paciente são:
Febre + Rigidez 'em tubo de chumbo' + ↑CPK + Uso de antipsicótico → Síndrome Neuroléptica Maligna.
A Síndrome Neuroléptica Maligna é uma emergência médica causada pelo bloqueio dopaminérgico, exigindo suspensão imediata do agente e suporte intensivo.
A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é uma reação idiossincrática grave ao uso de neurolépticos, ocorrendo em cerca de 0,02% a 3% dos pacientes expostos. A fisiopatologia envolve o bloqueio central de receptores D2 no hipotálamo (causando hipertermia e disautonomia) e nos gânglios da base (causando rigidez). O quadro clínico clássico é composto pela tétrade: febre, rigidez muscular, alteração do status mental e instabilidade autonômica (taquicardia, hipertensão). O diagnóstico é eminentemente clínico, apoiado por exames laboratoriais que mostram leucocitose e elevação acentuada da creatinofosfoquinase (CPK). O tratamento baseia-se na interrupção imediata do agente causal, resfriamento agressivo, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e, em casos selecionados, uso de dantroleno e bromocriptina. A mortalidade, embora tenha caído com o diagnóstico precoce, ainda é significativa devido a complicações como insuficiência renal aguda e arritmias.
A principal distinção reside no exame neurológico: a Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) caracteriza-se por rigidez muscular intensa, frequentemente descrita como 'em tubo de chumbo', e bradicinesia. Já a Síndrome Serotoninérgica apresenta hiperreflexia, clonus (especialmente ocular e de extremidades) e tremores. Além disso, a SNM está associada a antagonistas da dopamina (antipsicóticos), enquanto a serotoninérgica decorre do excesso de agonistas de serotonina (como ISRS).
A insuficiência renal na SNM é geralmente secundária à rabdomiólise grave, evidenciada por níveis de CPK massivamente elevados (frequentemente > 10.000 UI/L). O manejo inicial foca na hidratação venosa vigorosa para manter o débito urinário e prevenir a precipitação de mioglobina nos túbulos renais. Em casos graves com distúrbios eletrolíticos refratários ou anúria, a terapia de substituição renal (diálise) pode ser necessária.
Além da suspensão imediata do antipsicótico e medidas de suporte, casos moderados a graves podem exigir farmacoterapia específica. O Dantroleno (relaxante muscular de ação direta) é utilizado para reduzir a hipertermia e a rigidez. Agonistas dopaminérgicos, como a Bromocriptina ou Amantadina, também são empregados para reverter o hipodopaminismo central que desencadeia a síndrome.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo