Síndrome Neuroléptica Maligna: Diagnóstico e Conduta Médica

UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2018

Enunciado

Mulher, 55 anos, em tratamento para transtorno bipolar do humor, com uso de ácido valproico 1.000 mg/dia. Recebe prescrição de carbonato de lítio 600 mg/dia (o último nível sérico = 0,7 mEq/L) e haloperidol 20 mg/dia há dois meses para tratamento de um episódio maníaco que não respondeu ao ácido valproico. Evolui com febre de 39°C e desorientação. Exame clínico: rigidez muscular e FC = 120 bpm. Infecção é descartada. A hipótese diagnóstica mais provável e a conduta melhor indicada são:

Alternativas

1. A) Distonia aguda – interrupção do uso antipsicótico e início de clonazepam e olanzapina.
2. B) Intoxicação por lítio – interrupção do uso do estabilizador do humor e início de clonazepam e prometazina.
3. C) Síndrome serotoninérgica – interrupção do uso do antipsicótico e início de hidratação oral e clonazepam.
4. D) Síndrome neuroléptica maligna – interrupção do uso do antipsicótico e início de hidratação venosa, diazepam e dantrolene.

Pérola Clínica

Antipsicótico + Febre + Rigidez + Instabilidade Autonômica = SNM.

Resumo-Chave

A SNM é uma reação idiossincrática grave ao bloqueio dopaminérgico central, manifestando-se com hipertermia, rigidez muscular intensa e instabilidade autonômica.

Contexto Educacional

A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é uma complicação rara, porém potencialmente fatal, do uso de medicamentos antipsicóticos, especialmente os de primeira geração (típicos) de alta potência, como o Haloperidol. Sua fisiopatologia envolve um bloqueio excessivo de receptores D2 nas vias nigroestriatal e hipotalâmica, levando à rigidez muscular e desregulação térmica central. O diagnóstico é eminentemente clínico e deve ser suspeitado em qualquer paciente usando neurolépticos que apresente febre inexplicada e rigidez. O tratamento precoce é vital, pois a mortalidade pode chegar a 10-20% se não tratada adequadamente. Além da suspensão da droga e uso de Dantrolene, a prevenção de complicações sistêmicas como insuficiência renal aguda (por rabdomiólise), tromboembolismo venoso e pneumonia aspirativa é parte integrante do manejo em unidade de terapia intensiva.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais cardinais da Síndrome Neuroléptica Maligna?

A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é caracterizada pela tétrade clássica: 1) Alteração do estado mental (desorientação, confusão ou coma); 2) Rigidez muscular intensa, frequentemente descrita como 'em cano de chumbo'; 3) Hipertermia (febre geralmente acima de 38°C, podendo ultrapassar 40°C); e 4) Instabilidade autonômica (taquicardia, pressão arterial lábil, diaforese e taquipneia). Laboratorialmente, observa-se frequentemente elevação acentuada da Creatina Quinase (CK) e leucocitose.

Como diferenciar SNM de Síndrome Serotoninérgica?

Embora ambas apresentem febre e alteração mental, a diferenciação clínica é crucial. Na SNM, predomina a rigidez muscular intensa e bradicinesia, geralmente após uso de antagonistas dopaminérgicos (como Haloperidol). Na Síndrome Serotoninérgica, causada por excesso de serotonina, observa-se hiperreflexia, mioclonias, tremores e frequentemente diarreia. A evolução da SNM costuma ser mais lenta (dias), enquanto a serotoninérgica tem início súbito (horas) após a medicação.

Qual o tratamento farmacológico específico para a SNM?

O primeiro passo é a suspensão imediata de todos os agentes bloqueadores dopaminérgicos. O suporte clínico inclui hidratação venosa vigorosa (para prevenir insuficiência renal por rabdomiólise) e resfriamento físico. Farmacologicamente, utiliza-se o Dantrolene (relaxante muscular de ação direta) para reduzir a termogênese muscular e agonistas dopaminérgicos como a Bromocriptina ou Amantadina para reverter o bloqueio central. Benzodiazepínicos como o Diazepam ajudam no controle da agitação e rigidez leve.

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