Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2025
Pré-escolar, sexo feminino, 4 anos de idade, é trazida ao Pronto-Socorro com queixa de edema progressivo há duas semanas. A mãe refere que o edema é mais evidente em torno dos olhos assim que acorda e nas pernas ao final do dia. Ela também relata que a criança teve resfriado no início do quadro, mas não apresentou febre ou outros sintomas significativos. Na última semana, notado que a urina da criança estava espumosa. Ao exame clínico, criança em bom estado geral, com peso de 16 kg (aumento de 1,5 kg em relação ao peso habitual), com frequência cardíaca de 98 bpm, frequência respiratória de 20 irpm, pressão arterial de 90/60 mmHg (abaixo do percentil 90). Presença de edema periorbital e edema em membros inferiores, depressível, sem dor, calor ou hiperemia local. Sem outros achados relevantes ao exame clínico. Considerando o diagnóstico mais provável, qual das complicações abaixo a paciente está em maior risco?
Síndrome nefrótica infantil → estado de hipercoagulabilidade → alto risco de trombose de veia renal.
A síndrome nefrótica, especialmente em crianças, causa um estado de hipercoagulabilidade devido à perda urinária de anticoagulantes naturais (antitrombina III) e aumento da síntese hepática de fatores de coagulação. Isso eleva significativamente o risco de eventos trombóticos, sendo a trombose de veia renal uma complicação grave e comum.
A síndrome nefrótica é uma glomerulopatia caracterizada por proteinúria maciça (>50 mg/kg/dia ou >40 mg/m²/h), hipoalbuminemia (<2,5 g/dL), edema e hiperlipidemia. É a doença glomerular mais comum na infância, com pico de incidência entre 2 e 6 anos. A maioria dos casos em crianças é de doença de lesões mínimas, que geralmente responde bem aos corticosteroides. A fisiopatologia envolve um aumento da permeabilidade da barreira de filtração glomerular, levando à perda de proteínas plasmáticas na urina. A hipoalbuminemia resultante diminui a pressão oncótica plasmática, causando extravasamento de líquido para o interstício e edema. A perda de antitrombina III e outras proteínas reguladoras da coagulação, juntamente com o aumento da síntese hepática de fatores de coagulação, cria um estado de hipercoagulabilidade, tornando a trombose de veia renal uma complicação temida. O tratamento inicial visa controlar o edema e a proteinúria, geralmente com corticosteroides. No entanto, o manejo das complicações é igualmente crucial. A trombose de veia renal deve ser suspeitada em caso de dor lombar súbita, hematúria ou piora da função renal. A profilaxia antitrombótica pode ser considerada em casos de hipoalbuminemia grave. O prognóstico é geralmente bom para a doença de lesões mínimas, mas as complicações podem ser graves se não forem reconhecidas e tratadas prontamente.
Os principais sinais são edema generalizado (periorbital, membros inferiores), ganho de peso, urina espumosa (proteinúria) e, em casos graves, ascite e derrame pleural.
A hipercoagulabilidade ocorre devido à perda urinária de proteínas anticoagulantes (como antitrombina III), aumento da síntese hepática de fatores de coagulação e aumento da agregação plaquetária.
Além da trombose, outras complicações incluem infecções (peritonite bacteriana espontânea), insuficiência renal aguda, hiperlipidemia, desnutrição e complicações relacionadas ao tratamento com corticosteroides.
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