HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2022
Mãe procura pronto-socorro com lactente de 1 ano e 2 meses, com relato de edema da face de membros inferiores há 2 semanas. Ao exame, lactente apresenta-se afebril, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, frequência respiratória de 40 incursões por minuto, saturação de oxigênio 98% em ar ambiente, em anasarca. Ausculta pulmonar reduzida em bases com estertores crepitantes na região. Exame abdominal com ascite moderada e dor à retirada rápida da mão em abdome difusamente. À análise urinária, temos uma relação proteinúria/creatinúria em amostra isolada de urina de 3,5g/g, com albumina sérica de 1,8mg/dL Qual é a suspeita de complicação neste caso e seu respectivo tratamento?
Lactente com síndrome nefrótica e dor abdominal difusa + ascite → suspeitar de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação grave da síndrome nefrótica, especialmente em crianças com ascite e hipoalbuminemia. A dor abdominal difusa, mesmo na ausência de febre, deve levantar a suspeita. O agente mais comum é o Streptococcus pneumoniae, e a Ceftriaxona é o tratamento de escolha.
A síndrome nefrótica é uma doença renal comum na infância, caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Embora a maioria dos casos seja de doença de lesões mínimas e responda bem a corticosteroides, as complicações são frequentes e podem ser graves. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma das complicações infecciosas mais temidas, especialmente em crianças com ascite e hipoalbuminemia acentuada. A fisiopatologia da PBE em síndrome nefrótica envolve a translocação bacteriana do intestino para a cavidade peritoneal, facilitada pela diminuição da imunidade (perda de imunoglobulinas na urina) e pela presença de líquido ascítico, que serve como meio de cultura. O Streptococcus pneumoniae é o patógeno mais comum, mas bacilos Gram-negativos também podem estar envolvidos. Os sinais e sintomas podem ser sutis, incluindo dor abdominal, febre (nem sempre presente), vômitos e irritação peritoneal. O diagnóstico de PBE é confirmado pela paracentese, com contagem de neutrófilos no líquido ascítico > 250 células/mm³. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após a coleta do líquido, geralmente com Ceftriaxona, que oferece boa cobertura para os patógenos mais comuns. A prevenção, com vacinação pneumocócica e, em alguns casos, profilaxia antibiótica, é crucial para reduzir a incidência dessa complicação grave.
Os critérios incluem proteinúria maciça (relação proteinúria/creatinúria > 2 mg/mg ou > 40 mg/m²/h), hipoalbuminemia (< 2,5 g/dL), edema e hiperlipidemia.
A hipoalbuminemia e a perda de imunoglobulinas na urina comprometem a defesa imunológica. Além disso, a ascite fornece um meio de cultura para bactérias que podem translocar da luz intestinal ou atingir o peritônio via hematogênica.
O tratamento empírico inicial para PBE em pacientes com síndrome nefrótica é com antibióticos de amplo espectro que cubram Streptococcus pneumoniae e bacilos Gram-negativos entéricos, sendo a Ceftriaxona uma excelente escolha devido à sua eficácia e penetração.
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