Manejo da Síndrome Nefrótica Monogênica

FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2025

Enunciado

Qual é a melhor conduta frente a um paciente com diagnóstico de síndrome nefrótica monogênica?

Alternativas

1. A) Iniciar o tratamento com prednisona diária na dose de 2 mg/kg/dia, por 4 a 6 semanas, e solicitar biópsia renal.
2. B) Como não se beneficiam do tratamento com imunossupressores, realizar tratamento de suporte, inibidores de ECA, quando possível, e programar transplante renal.
3. C) Prescrever metilprednisolona 30 mg/kg/dose em dias alternados, de 3 a 6 doses, e preparar o paciente para o transplante renal individualizado.
4. D) Primeiramente, iniciar imunossupressores como ciclofosfamida e programação de biópsia renal.

Pérola Clínica

Síndrome nefrótica monogênica = Resistência a imunossupressores → Suporte + Nefroproteção + Transplante.

Resumo-Chave

Formas genéticas de síndrome nefrótica resultam de defeitos estruturais no podócito, sendo tipicamente resistentes a corticoides e imunossupressores; o foco é o controle da proteinúria e preparo para transplante.

Contexto Educacional

A síndrome nefrótica monogênica representa um desafio na nefrologia pediátrica. Identificar mutações genéticas é crucial para evitar tratamentos fúteis e tóxicos. A maioria desses pacientes apresenta histologia de Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) e progride invariavelmente para insuficiência renal crônica. O tratamento de suporte foca na nefroproteção para retardar a progressão da doença, utilizando inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) para reduzir a pressão intraglomerular e a proteinúria. O controle rigoroso da pressão arterial, manejo de edema com diuréticos e suporte nutricional são pilares até que o transplante renal seja necessário e possível.

Perguntas Frequentes

O que define uma síndrome nefrótica como monogênica?

A síndrome nefrótica monogênica é causada por mutações em genes únicos que codificam proteínas essenciais para a estrutura e função da barreira de filtração glomerular, especificamente no podócito (como NPHS1/nefrina, NPHS2/podocina e WT1). Diferente da síndrome nefrótica idiopática (como a Doença de Lesões Mínimas), que tem um componente imunológico/inflamatório, as formas monogênicas são defeitos estruturais. Por essa razão, elas não respondem à terapia imunossupressora convencional, apresentando-se clinicamente como Síndrome Nefrótica Corticorresistente (SNCR) desde o diagnóstico ou em idades muito precoces (formas congênitas e infantis).

Por que não se utiliza imunossupressão nestes casos?

A imunossupressão, como o uso de corticoides, ciclofosfamida ou inibidores de calcineurina, visa modular a resposta imune que supostamente causa a lesão podocitária na síndrome nefrótica idiopática. Na síndrome nefrótica monogênica, a causa é uma alteração genética estrutural permanente. Estudos clínicos demonstram que a taxa de resposta completa ou parcial a esses agentes é virtualmente zero nesses pacientes. Portanto, a exposição a esses fármacos submete a criança a riscos graves (infecções, toxicidade gonadal, distúrbios de crescimento) sem qualquer chance de remissão da proteinúria, tornando a conduta contraindicada após a confirmação genética.

Qual o papel do transplante renal nesta patologia?

O transplante renal é o tratamento definitivo para pacientes com síndrome nefrótica monogênica que evoluem para doença renal terminal (DRT). Uma característica fundamental e favorável dessas formas genéticas é o baixíssimo risco de recorrência da síndrome nefrótica no enxerto. Diferente da GESF idiopática, onde fatores circulantes podem atacar o novo rim, no caso genético, o rim transplantado possui podócitos com proteínas estruturais normais (não mutadas). Assim, o transplante oferece um excelente prognóstico a longo prazo, sendo a meta terapêutica principal após o manejo conservador inicial com inibidores da ECA e controle dietético.

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