Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2015
Menina, 3 anos, é admitida com história de edema que teve início há cerca de 1 semana, primeiramente palpebral e, depois, generalizado. Segundo a mãe, a criança está até deformada de tão inchada. Não foram notadas alterações nem no volume e nem na cor da urina. Apresenta ao exame físico, além da anasarca, pressão arterial de 90 x 60 mmHg no braço direito e fígado a 3 cm da reborda costal direita, indolor. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta o exame a ser solicitado em PRIMEIRO LUGAR, com vias a possibilitar um diagnóstico.
Edema generalizado em criança + PA normal + urina sem alterações visíveis → suspeitar Síndrome Nefrótica. Primeiro exame: proteína/creatinina em urina isolada.
O quadro de edema generalizado (anasarca), especialmente com início palpebral, em uma criança, associado à pressão arterial normal e ausência de hematúria ou oligúria, é altamente sugestivo de Síndrome Nefrótica. A característica principal é a proteinúria maciça, sendo a dosagem de proteína e creatinina em amostra isolada de urina o exame mais rápido e eficaz para triagem e diagnóstico inicial.
A Síndrome Nefrótica é uma das glomerulopatias mais comuns na infância, sendo a nefropatia de lesões mínimas a principal causa em crianças. Caracteriza-se por uma tríade clássica de edema, proteinúria maciça e hipoalbuminemia. O edema, que se inicia frequentemente nas pálpebras e progride para anasarca, é o sintoma que mais leva os pais a procurar atendimento médico. A ausência de alterações na cor ou volume da urina e a pressão arterial normal são pistas importantes para diferenciar de outras nefropatias. A fisiopatologia envolve um aumento da permeabilidade da barreira de filtração glomerular, resultando em perda maciça de proteínas plasmáticas, principalmente albumina, para a urina. A hipoalbuminemia resultante diminui a pressão oncótica plasmática, levando ao extravasamento de líquido para o espaço intersticial e formação de edema. A dosagem de proteína e creatinina em uma amostra isolada de urina é o exame de triagem mais prático e rápido, fornecendo a relação proteína/creatinina urinária, que é um excelente indicador da magnitude da proteinúria. O tratamento inicial da Síndrome Nefrótica em crianças geralmente envolve corticosteroides, com a maioria dos casos respondendo bem. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são cruciais para prevenir complicações como infecções (devido à perda de imunoglobulinas), trombose (estado de hipercoagulabilidade) e insuficiência renal aguda. Residentes devem estar aptos a reconhecer o quadro clínico e solicitar os exames diagnósticos apropriados em primeiro lugar.
Os principais sinais e sintomas incluem edema (inicialmente palpebral, depois generalizado, podendo evoluir para anasarca), ganho de peso, ascite e, em alguns casos, derrame pleural. A pressão arterial geralmente é normal ou baixa, e a urina não apresenta alterações macroscópicas.
O exame mais importante para o diagnóstico inicial é a dosagem de proteína e creatinina em uma amostra isolada de urina. Uma relação proteína/creatinina urinária >2 mg/mg (ou >2000 mg/g) é altamente sugestiva de proteinúria nefrótica.
Os critérios diagnósticos incluem proteinúria maciça (>50 mg/kg/dia ou relação proteína/creatinina urinária >2), hipoalbuminemia (<2,5 g/dL), edema e hiperlipidemia. A ausência de hematúria e hipertensão é comum na nefropatia de lesões mínimas, a causa mais frequente em crianças.
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