INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Paciente de 72 anos, com diagnóstico recente (e já em início de tratamento) de adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, retornou ao ambulatório de clínica médica, com queixa de “inchaço”. Ela informou que tem acordado com edema palpebral bilateral e edema em membros inferiores, predominantemente vespertino. Negou dispneia. Referiu urina espumosa. Em sua história patológica pregressa, há relato de hipertensão arterial sistêmica, estando ela em tratamento com anlodipino e atenolol. No exame, a paciente mostrava-se levemente hipocorada, apresentando edema peripalpebral bilateral e edema de membros inferiores (3+/4+); sua pressão arterial se encontrava em 140 × 88 mmHg. Exames complementares solicitados revelaram dislipidemia (hipercolesterolemia às custas de LDL-colesterol), hipoalbuminemia (2,4 g/dL) e proteína na urina de 24 horas no valor de 4,2 g (valor de referência < 0,15 g).A hipótese diagnóstica mais provável para a queixa atual da paciente é
Edema + urina espumosa + hipoalbuminemia + proteinúria >3,5g/24h (em paciente oncológico) → Síndrome Nefrótica Paraneoplásica.
A síndrome nefrótica é caracterizada por edema, proteinúria maciça (>3,5g/24h), hipoalbuminemia, hiperlipidemia e lipidúria. Em pacientes idosos com diagnóstico recente de câncer, deve-se sempre considerar uma glomerulopatia paraneoplásica, como a nefropatia membranosa, como causa da síndrome nefrótica.
A síndrome nefrótica é uma condição clínica caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. É uma manifestação de diversas glomerulopatias, e sua etiologia varia com a idade e comorbidades do paciente. Em idosos, especialmente aqueles com diagnóstico de câncer, a possibilidade de uma glomerulopatia paraneoplásica deve ser fortemente considerada, sendo a nefropatia membranosa a mais comum nesse contexto. A fisiopatologia da síndrome nefrótica envolve um aumento da permeabilidade da barreira de filtração glomerular, levando à perda excessiva de proteínas na urina (proteinúria). A hipoalbuminemia resultante diminui a pressão oncótica plasmática, causando extravasamento de líquido para o interstício e edema generalizado (peripalpebral, membros inferiores). A hiperlipidemia é uma resposta compensatória do fígado à hipoalbuminemia. A urina espumosa é um sinal clássico de proteinúria significativa. No caso de pacientes oncológicos, a síndrome nefrótica pode ser uma manifestação paraneoplásica, onde o tumor produz substâncias ou desencadeia uma resposta imunológica que afeta os glomérulos renais. O tratamento da síndrome nefrótica paraneoplásica frequentemente envolve o tratamento da neoplasia subjacente, além de medidas de suporte para o edema, proteinúria e dislipidemia. Para residentes, é crucial estar atento a essa associação, pois o diagnóstico da síndrome nefrótica pode, em alguns casos, levar à descoberta de um câncer oculto ou indicar a progressão de um já conhecido.
A síndrome nefrótica é definida pela tétrade: proteinúria maciça (>3,5g/24h ou relação proteína/creatinina urinária >3,5), hipoalbuminemia (<3,0 g/dL), edema (geralmente generalizado) e hiperlipidemia. Lipidúria também é um achado comum.
A nefropatia membranosa é a glomerulopatia mais comum associada a neoplasias sólidas, especialmente em pacientes mais velhos. Acredita-se que antígenos tumorais possam desencadear uma resposta autoimune que leva à formação de imunocomplexos e deposição na membrana basal glomerular, causando a doença.
As neoplasias mais frequentemente associadas à síndrome nefrótica paraneoplásica incluem câncer de pulmão, mama, cólon e estômago, além de linfomas e leucemias. A nefropatia membranosa é a glomerulopatia mais comum nesses casos, mas outras como doença de lesões mínimas também podem ocorrer.
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