UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023
Mulher de 50 anos, previamente hígida, etilista social e tabagista de 20 maços-ano, apresenta aumento do volume abdominal, com quadro de anasarca, há algumas semanas. Ao exame físico, havia macicez móvel de decúbito, sem visceromegalias. Os exames laboratoriais apresentam hemoglobina = 11g/dL, glicose = 90mg/dL, creatinina = 1,0mg/dL, proteína total = 5g/dL, albumina = 2g/dL, TGO = 25UI/L e TGP = 30UI/L. A paracentese mostra proteína total = 2,3g/dL, albumina =1,3g/dL, citologia =120células/mm3 , sendo 70% mononucleares e amilase = 80Ud/mL. A próxima etapa de confirmação de diagnóstico será feita com:
Anasarca + hipoalbuminemia + ascite com GASA < 1.1 + proteinúria suspeita → Síndrome Nefrótica.
A paciente apresenta anasarca, ascite e hipoalbuminemia severa (albumina sérica 2g/dL). A paracentese revela um GASA (Gradiente Albumina Soro-Ascite) de 2.0 - 1.3 = 0.7 g/dL, indicando ascite por baixa pressão oncótica. A proteinúria é a causa mais provável da hipoalbuminemia, sugerindo síndrome nefrótica, que requer quantificação da proteinúria e biópsia renal para diagnóstico etiológico.
A síndrome nefrótica é uma condição renal grave caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema generalizado (anasarca), hiperlipidemia e lipidúria. É uma das principais causas de edema e ascite em adultos e, para residentes, é fundamental reconhecer sua apresentação clínica e iniciar a investigação diagnóstica correta. A fisiopatologia central envolve um aumento da permeabilidade da barreira de filtração glomerular, resultando em perda massiva de proteínas na urina. A hipoalbuminemia resultante diminui a pressão oncótica plasmática, levando ao extravasamento de líquido para o interstício e cavidades (edema, ascite). O diagnóstico inicial é clínico e laboratorial, com a quantificação da proteinúria de 24 horas sendo essencial. O GASA baixo na ascite reforça a etiologia não portal. A próxima etapa diagnóstica, após a confirmação da proteinúria, é a biópsia renal. Ela permite identificar a histopatologia subjacente, que pode variar de doença de lesões mínimas a glomeruloesclerose segmentar e focal ou nefropatia membranosa, entre outras. O tratamento é direcionado à causa específica e inclui medidas para controlar o edema, a proteinúria e prevenir complicações como trombose e infecções.
A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria maciça (>3,5g/1,73m²/24h), hipoalbuminemia (<3,0g/dL), edema (anasarca), hiperlipidemia e lipidúria.
O GASA é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Um GASA > 1,1 g/dL sugere ascite por hipertensão portal (ex: cirrose), enquanto um GASA < 1,1 g/dL sugere ascite por outras causas, como síndrome nefrótica, carcinomatose peritoneal ou tuberculose peritoneal.
A biópsia renal é crucial para determinar a causa subjacente da síndrome nefrótica (ex: glomeruloesclerose segmentar e focal, nefropatia membranosa, doença de lesões mínimas), o que orienta o tratamento específico e o prognóstico.
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