Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2020
Paciente ♀, 53 anos, apresentava episódios de dor em HD tipo cólica, irradiação para as costas e vômitos, em crises auto-limitadas com evolução de 3 anos. Há 36h apresentou nova crise cursando com escleras ictéricas ++/+4 e colúria. Realizou Ultra-sonografia de abdome que revelou imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior na topografia da vesícula biliar (não visibilizada), dilatação de vias biliares intra-hepáticas e colédoco normal. Qual a sua hipótese diagnóstica?
Cálculo impactado no ducto cístico/colo da vesícula → Compressão extrínseca do colédoco → Icterícia obstrutiva com colédoco normal = Síndrome de Mirizzi.
A Síndrome de Mirizzi ocorre quando um cálculo biliar impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar causa compressão extrínseca do ducto hepático comum ou colédoco, levando a icterícia obstrutiva. A ultrassonografia pode mostrar dilatação das vias biliares intra-hepáticas com colédoco de calibre normal, um achado chave.
A Síndrome de Mirizzi é uma complicação rara da colelitíase, caracterizada pela compressão extrínseca do ducto hepático comum ou do colédoco por um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar. Sua prevalência varia de 0,7% a 1,4% em pacientes submetidos à colecistectomia. O reconhecimento precoce é vital devido à complexidade cirúrgica e ao risco de lesão biliar. A fisiopatologia envolve inflamação crônica e fibrose na região do ducto cístico, que pode levar à formação de fístulas colecistoentéricas ou colecistobiliar. O diagnóstico é desafiador e muitas vezes feito no intraoperatório. A ultrassonografia, tomografia computadorizada e colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) são exames importantes, sendo a CPRM o mais sensível para delinear a anatomia biliar e a extensão da compressão. O tratamento é predominantemente cirúrgico e complexo, geralmente envolvendo colecistectomia e, dependendo do tipo de Mirizzi (classificação de Csendes), reparo da fístula ou reconstrução das vias biliares. A abordagem laparoscópica pode ser tentada, mas a conversão para cirurgia aberta é comum devido à inflamação e distorção anatômica.
Clinicamente, o paciente apresenta dor em hipocôndrio direito, cólica biliar e icterícia obstrutiva. Na ultrassonografia, observa-se cálculo impactado no ducto cístico ou infundíbulo, vesícula biliar não visibilizada ou contraída, dilatação das vias biliares intra-hepáticas e colédoco de calibre normal ou apenas comprimido.
O colédoco pode parecer normal porque a obstrução é extrínseca, causada pela compressão de um cálculo impactado no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula biliar sobre o ducto hepático comum ou colédoco, e não por um cálculo intraluminal no próprio colédoco.
Os principais diagnósticos diferenciais incluem coledocolitíase, colangite, carcinoma de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma e estenoses benignas das vias biliares. A diferenciação é crucial para o planejamento cirúrgico adequado.
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