Síndrome de Mirizzi: Classificação de Csendes e Conduta

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2024

Enunciado

Em relação à síndrome de Mirizzi, assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) A síndrome de Mirizzi é uma complicação comum da colecistite crônica litiásica, ocorrendo em 25 a 30% dos pacientes com colelitíase.
2. B) Apesar dos esforços em capacitação, treinamento e evolução técnica, a incidência de lesão iatrogênica da via biliar principal se mantém entre 10 e 15% em todo o mundo.
3. C) A Escala de Dificuldade de Nassar classificou os achados intraoperatórios da vesícula biliar, do pedículo cístico e das aderências associadas. O grau de escala de dificuldade de Nassar é dado pelo pior critério encontrado no intraoperatório. Os pacientes com síndrome de Mirizzi são classificados no grau VI.
4. D) A síndrome de Mirizzi tipo II é a fístula colecistobiliar envolvendo menos do que um terço da circunferência do ducto biliar, enquanto a tipo III envolve entre um e dois terços da mesma circunferência, e o tipo IV envolve além disso.
5. E) Colecistectomia subtotal é uma opção terapêutica nos casos de síndrome de Mirizzi. As colecistectomias subtotais são divididas em tipos fenestrantes e reconstituintes. As reconstituintes têm maior risco de desenvolverem fístulas biliares no pós-operatório.

Pérola Clínica

Mirizzi II (<1/3), III (1/3-2/3), IV (>2/3) → Classificação de Csendes para fístula biliar.

Resumo-Chave

A Síndrome de Mirizzi progride da compressão extrínseca (Tipo I) para a destruição progressiva da parede do ducto biliar (Tipos II-IV), exigindo reconhecimento intraoperatório preciso para evitar lesões iatrogênicas.

Contexto Educacional

A Síndrome de Mirizzi é uma complicação rara, mas grave, da colelitíase crônica, ocorrendo em cerca de 1% dos pacientes submetidos a colecistectomia. A fisiopatologia envolve um processo inflamatório persistente causado por um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula (bolsa de Hartmann), que leva à compressão e eventual erosão para o ducto hepático comum. O diagnóstico pré-operatório é desafiador, frequentemente sugerido por icterícia obstrutiva e confirmado por CPRE ou colangiorressonância. Durante a cirurgia, a identificação da classificação de Csendes é vital, pois os tipos IV e V representam desafios técnicos extremos, com alto risco de lesão iatrogênica da via biliar principal. A escolha entre reparo primário, plastia com retalho de vesícula ou derivação biliodigestiva depende da extensão da destruição ductal e da experiência da equipe cirúrgica.

Perguntas Frequentes

Quais são os graus da classificação de Csendes para Síndrome de Mirizzi?

A classificação de Csendes divide a síndrome em cinco tipos: Tipo I: Compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculo no cístico ou infundíbulo; Tipo II: Presença de fístula colecistobiliar envolvendo menos de 1/3 da circunferência do ducto biliar; Tipo III: Fístula envolvendo entre 1/3 e 2/3 da circunferência; Tipo IV: Fístula que envolve mais de 2/3 da circunferência (destruição total da parede); Tipo V: Qualquer tipo anterior associado a uma fístula colecistoentérica.

Qual a conduta cirúrgica recomendada para Mirizzi Tipo II e III?

O tratamento é cirúrgico e complexo. No Tipo II, pode-se tentar o fechamento da fístula sobre um dreno de Kehr (tubo em T) após a colecistectomia. No Tipo III, a reparação pode exigir técnicas mais avançadas, como o uso do remanescente da parede da vesícula para reconstruir o ducto (flap de vesícula) ou, mais frequentemente, uma derivação biliodigestiva (em Y de Roux) devido ao risco de estenose cicatricial.

O que caracteriza a colecistectomia subtotal e quando usá-la?

A colecistectomia subtotal é uma técnica de resgate utilizada quando a inflamação intensa no triângulo de Calot impede a identificação segura das estruturas (visão crítica de segurança). Ela pode ser fenestrante (deixando a parede posterior e o cístico abertos) ou reconstituinte (fechando o remanescente da vesícula). As reconstituintes têm maior risco de formação de novos cálculos, enquanto as fenestrantes têm maior taxa de fístulas biliares pós-operatórias controladas.

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