UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2015
Paciente com história de vários episódios de dor em epigástrio com irradiação para o hipocôndrio direito e dorso, associado a náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial e diagnóstico ultrassonográfico de cálculo único de vesícula biliar de 3,5 cm de diâmetro há 2 anos. Apresenta novo episódio doloroso, porém associado à colúria, icterícia e dilatação de vias biliares proximais evidenciada pela colangiorressonância. Durante a cirurgia, notou-se a presença de cálculo impactado na região do infundíbulo da vesícula biliar e inflamação local, determinado compressão extrínseca das vias biliares. Após a realização da colecistectomia, o paciente evoluiu com melhora dos sintomas. Trata-se de um quadro denominado:
Síndrome de Mirizzi: cálculo impactado no infundíbulo/ducto cístico → compressão extrínseca do ducto hepático comum → icterícia.
A Síndrome de Mirizzi é uma complicação rara da colelitíase, onde um cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico causa compressão extrínseca do ducto hepático comum, levando a icterícia obstrutiva. O diagnóstico é sugerido pela clínica e exames de imagem como ultrassonografia e colangiorressonância, sendo crucial para o planejamento cirúrgico.
A Síndrome de Mirizzi é uma complicação rara, porém grave, da colelitíase, caracterizada pela impactação de um cálculo biliar no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico, resultando em compressão extrínseca do ducto hepático comum. Essa compressão leva à obstrução biliar e icterícia, mimetizando outras condições como coledocolitíase ou tumores. Sua prevalência varia de 0,1% a 2,5% dos pacientes submetidos à colecistectomia, e seu reconhecimento pré-operatório é crucial para evitar complicações. A fisiopatologia envolve a inflamação crônica e a pressão exercida pelo cálculo impactado, que pode levar à necrose da parede da vesícula e do ducto hepático comum, culminando na formação de uma fístula colecistocoledociana nos casos mais avançados. O diagnóstico é desafiador e frequentemente feito no intraoperatório, mas exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada e, principalmente, a colangiorressonância (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) são essenciais para a identificação pré-operatória e classificação da síndrome, que orienta a estratégia cirúrgica. O tratamento da Síndrome de Mirizzi é predominantemente cirúrgico, com a colecistectomia sendo o procedimento padrão. No entanto, a presença de inflamação intensa e fístulas pode tornar a cirurgia complexa, exigindo técnicas como a colecistectomia parcial, reparo da fístula ou derivações biliares. O reconhecimento pré-operatório é fundamental para o planejamento cirúrgico adequado, minimizando o risco de lesão iatrogênica das vias biliares e melhorando o prognóstico do paciente.
Os sintomas clássicos da Síndrome de Mirizzi incluem dor em hipocôndrio direito, icterícia obstrutiva (colúria, acolia fecal), náuseas e vômitos, semelhantes aos de uma colecistite aguda ou coledocolitíase, mas com a particularidade da compressão extrínseca.
A colangiorressonância (CPRM) é fundamental para o diagnóstico da Síndrome de Mirizzi, pois permite visualizar o cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico e a compressão extrínseca do ducto hepático comum, além de avaliar a presença de fístulas colecistocoledocianas, auxiliando na classificação e planejamento cirúrgico.
A principal diferença entre os tipos de Síndrome de Mirizzi reside na presença e extensão da fístula colecistocoledociana. No tipo I, há apenas compressão extrínseca sem fístula. Nos tipos II a V, há formação de fístula, com o tipo II envolvendo menos de um terço da circunferência do ducto biliar, e os tipos mais avançados com maior destruição da parede do ducto.
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