FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2022
Paciente feminina, 35 anos foi avaliada há 7 dias na unidade de urgência com queixa de dor em hipocôndrio direito e febre. Na unidade foi realizada ultrassonografia abdominal que evidenciou vesícula de paredes espessadas com cálculo único de 3,5 cm impactado no seu infundíbulo; vias biliares de calibre preservado. Prescrita antibioticoterapia para tratamento ambulatorial. Hoje paciente retorna para sua avaliação, em bom estado geral; refere não apresentar mais febre, porém relata retorno da dor e, há 24 horas, coloração amarelada da esclera. Baseado na evolução do quadro clínico a hipótese mais provável no momento é de:
Colecistite aguda com cálculo impactado no infundíbulo + icterícia sem dilatação de via biliar distal → Síndrome de Mirizzi.
A Síndrome de Mirizzi é uma complicação rara da colelitíase, onde um cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico causa compressão extrínseca do ducto hepático comum ou do colédoco, levando a icterícia obstrutiva. A evolução do quadro com icterícia após um episódio de colecistite aguda, sem dilatação da via biliar distal, é altamente sugestiva.
A colelitíase, ou presença de cálculos na vesícula biliar, é uma condição comum que pode levar a diversas complicações, sendo a colecistite aguda uma das mais frequentes. No entanto, o caso descrito apresenta uma evolução que sugere uma complicação mais específica e menos comum: a Síndrome de Mirizzi. Esta síndrome é caracterizada pela impactação de um cálculo grande no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico, causando compressão extrínseca do ducto hepático comum ou do colédoco, resultando em icterícia obstrutiva. Inicialmente, a paciente apresentou um quadro de colecistite aguda (dor em hipocôndrio direito, febre, vesícula com paredes espessadas e cálculo impactado no infundíbulo). A melhora da febre com antibioticoterapia é esperada, mas o retorno da dor e o surgimento de icterícia (coloração amarelada da esclera) são os pontos-chave. A ultrassonografia inicial mostrou vias biliares de calibre preservado, o que é crucial, pois na coledocolitíase (cálculo dentro do colédoco), haveria dilatação da via biliar. A icterícia na presença de vias biliares não dilatadas distalmente, mas com um cálculo grande impactado na vesícula, aponta fortemente para a compressão extrínseca característica da Síndrome de Mirizzi. O diagnóstico da Síndrome de Mirizzi é desafiador e muitas vezes feito intraoperatoriamente, mas a suspeita pré-operatória é fundamental. Exames como colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiografia endoscópica retrógrada (CPER) podem ser úteis para delinear a anatomia biliar e a extensão da compressão ou fístula. O tratamento é cirúrgico, geralmente colecistectomia, mas a presença de inflamação severa e a possibilidade de fístula colecistocoledociana (tipos da Síndrome de Mirizzi) tornam o procedimento mais complexo, podendo exigir reconstrução da via biliar. A colangite esclerosante primária é uma doença inflamatória crônica das vias biliares, com apresentação e curso muito distintos do caso agudo descrito.
A Síndrome de Mirizzi é classificada em tipos I a V, dependendo da presença e extensão de uma fístula colecistocoledociana. Os tipos I e II são os mais comuns, com o tipo I envolvendo apenas compressão extrínseca e o tipo II uma fístula menor que 1/3 da circunferência do ducto biliar principal. A presença de fístula e sua extensão influenciam a complexidade do tratamento cirúrgico.
Na coledocolitíase, o cálculo está dentro do ducto colédoco, causando dilatação das vias biliares a montante da obstrução. Na Síndrome de Mirizzi, o cálculo está na vesícula ou ducto cístico, comprimindo extrinsecamente o ducto hepático comum ou colédoco, e a via biliar distal geralmente não está dilatada, o que é um achado chave para a diferenciação.
A conduta inicial envolve o manejo da colecistite aguda, se presente, com antibioticoterapia. O tratamento definitivo é cirúrgico, geralmente colecistectomia, que pode ser complexa devido à inflamação local e à proximidade com o ducto biliar principal, exigindo, por vezes, reconstrução da via biliar.
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