AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Paciente masculino, 48 anos, dá entrada no pronto-socorro com quadro de hematêmese com início na noite anterior, tendo apresentado três episódios desde então. Relata vários episódios de vômitos após ingesta de bebida alcoólica durante o dia. Encontra-se estável hemodinamicamente e com exame físico abdominal normal. A endoscopia digestiva alta evidencia laceração da mucosa esofagogástrica com cerca de 20 mm de comprimento, com bordos planos e fundo recoberto por fibrina e hematina, sem sangramento ativo. Em relação a este caso clínico, assinale a assertiva correta:
Vômitos vigorosos → Laceração longitudinal na junção esofagogástrica → Hemorragia digestiva alta.
A Síndrome de Mallory-Weiss ocorre por aumento súbito da pressão intragástrica contra a cárdia fechada, gerando lacerações mucosas longitudinais, geralmente autolimitadas.
A Síndrome de Mallory-Weiss é uma causa comum de hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa, respondendo por cerca de 5% a 15% dos casos. A história clínica clássica envolve um paciente que apresenta vômitos não hemáticos seguidos de hematêmese súbita. O diagnóstico diferencial com a Síndrome de Boerhaave é crucial, pois esta última é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade devido à mediastinite. Na prática clínica, a endoscopia deve ser realizada precocemente para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas de HDA, como úlceras pépticas ou varizes esofágicas. O tratamento foca na estabilização e prevenção de novos episódios de vômitos. A maioria das lacerações cicatriza espontaneamente em 48 a 72 horas. O uso de IBP é fundamental para reduzir a acidez gástrica e proteger a área lacerada durante o processo de reepitelização.
A fisiopatologia baseia-se no aumento súbito e vigoroso da pressão intra-abdominal e intragástrica, geralmente causado por episódios repetidos de vômitos, náuseas ou tosse intensa. Esse gradiente de pressão é transmitido contra a junção esofagogástrica ou a cárdia, que pode não relaxar adequadamente. O resultado é uma laceração longitudinal da mucosa e submucosa, mas sem atingir a camada muscular (diferente da ruptura transmural de Boerhaave). O sangramento ocorre quando os vasos do plexo submucoso são rompidos durante a laceração. É frequentemente associada ao consumo excessivo de álcool, que predispõe tanto aos vômitos quanto à fragilidade da mucosa gástrica.
O diagnóstico é essencialmente endoscópico, realizado através da Endoscopia Digestiva Alta (EDA). O achado clássico é uma ou mais lacerações longitudinais, geralmente com 1 a 4 cm de comprimento, localizadas logo abaixo da junção escamo-colunar (linha Z) ou estendendo-se para o esôfago distal. Na fase aguda, pode haver sangramento ativo (Forrest Ia ou Ib). No caso clínico apresentado, a presença de fibrina e hematina indica um sangramento recente, mas já cessado (Forrest IIc ou III, dependendo da interpretação da base). A classificação de Sakita é mais utilizada para úlceras pépticas gástricas, enquanto Forrest é o padrão para descrever o risco de ressangramento em lesões hemorrágicas.
A maioria dos pacientes com Síndrome de Mallory-Weiss (cerca de 80-90%) apresenta sangramento autolimitado e pode ser tratada de forma conservadora. O manejo inicial inclui estabilização hemodinâmica e uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) para favorecer a cicatrização da mucosa. A intervenção endoscópica (como escleroterapia com adrenalina, eletrocoagulação térmica ou colocação de clipes metálicos) está reservada apenas para casos com sangramento ativo ou estigmas de alto risco de ressangramento. Como a recorrência é rara após a estabilização inicial, pacientes estáveis com lesões de baixo risco (fundo de fibrina) podem receber alta precoce com orientações e tratamento medicamentoso.
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