SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2020
Um paciente com linfoma não Hodgkin B difuso de grandes células, com volumosos conglomerados linfonodais em mediastino e retroperitônio foi admitido para início de quimioterapia. Tendo em vista que seus níveis basais de DHL são cerca de três vezes o normal, ácido úrico 8,5 mg/dL e cálcio 6,8 mg/dl, qual das medidas abaixo NÃO estaria indicada no tratamento desse paciente?
SLT: Alcalinização da urina é CONTRAINDICADA → risco de precipitação de fosfato de cálcio renal.
A alcalinização da urina, embora útil para cristais de ácido úrico, é contraindicada na Síndrome de Lise Tumoral. Isso ocorre porque o aumento do pH urinário favorece a precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais, agravando a lesão renal aguda já presente ou iminente devido à hiperfosfatemia da SLT.
A Síndrome de Lise Tumoral (SLT) é uma emergência oncológica que ocorre devido à rápida destruição de células tumorais, liberando seu conteúdo intracelular na corrente sanguínea. É mais comum em neoplasias com alta taxa de proliferação e grande massa tumoral, como linfomas de alto grau e leucemias agudas, especialmente após o início da quimioterapia. A SLT pode levar a distúrbios metabólicos graves, como hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, com risco de insuficiência renal aguda, arritmias cardíacas e convulsões. O diagnóstico da SLT é baseado em critérios laboratoriais e clínicos. A prevenção é crucial em pacientes de alto risco, envolvendo hidratação vigorosa e uso de agentes hipouricemiantes. A hidratação venosa é fundamental para aumentar o fluxo urinário e prevenir a precipitação de cristais. O alopurinol é usado para prevenir a formação de novo ácido úrico, enquanto a rasburicase é indicada para reduzir rapidamente os níveis de ácido úrico já elevados, sendo preferível em casos de alto risco ou SLT estabelecida. É fundamental reconhecer que a alcalinização da urina, embora historicamente utilizada para nefropatia por ácido úrico, é contraindicada na SLT. Isso se deve ao risco de precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais em um ambiente de hiperfosfatemia, agravando a lesão renal. A monitorização cardíaca é importante devido ao risco de arritmias por hipercalemia e hipocalcemia. O manejo da SLT exige vigilância e intervenção rápida para evitar complicações fatais.
A SLT é diagnosticada pela presença de dois ou mais dos seguintes achados laboratoriais em até 7 dias antes ou 5 dias após o início da quimioterapia: ácido úrico, potássio e fosfato elevados, e cálcio baixo, ou pela presença de disfunção renal, arritmia ou convulsões.
A alcalinização da urina é contraindicada na SLT porque, apesar de aumentar a solubilidade do ácido úrico, ela diminui a solubilidade do fosfato de cálcio. Com a hiperfosfatemia comum na SLT, isso pode levar à precipitação de cristais de fosfato de cálcio nos túbulos renais, agravando a lesão renal aguda.
O alopurinol inibe a xantina oxidase, prevenindo a formação de novo ácido úrico, mas não reduz o ácido úrico já existente. A rasburicase é uma urato oxidase recombinante que converte o ácido úrico existente em alantoína, um metabólito mais solúvel, sendo mais eficaz para reduzir rapidamente os níveis de ácido úrico.
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