ENARE/ENAMED — Prova 2025
Após o início de tratamento antirretroviral (TARV) há 1 mês, um paciente com síndrome consumptiva, candidíase e diarreia crônica foi internado por outras manifestações. O grupo de residentes da clínica médica percebeu, durante os primeiros três dias de internação, febre vespertina, linfadenomegalias cervicais e axilares com fistulização e constipação intestinal com cólicas abdominais. Os exames demonstraram anemia e VHS e PCR elevados, bem como imagens reticulonodulares difusas e bilaterais em ambos os hemitóraces. As tomografias reforçaram os infiltrados reticulonodulares com linfadenomegalias mediastinais com centro necrótico, além de linfadenomegalias mesentéricas com espessamento de íleo distal. O paciente piorou clinicamente, apresentando-se prostrado e com hipoxemia no 4º dia de internação. A contagem de linfócitos CD4 no início do tratamento era de 45 células/mm³ e a PPD (prova tuberculínica anérgica) era 0 mm.Diante do exposto, a conduta mais adequada é:
Paciente HIV com CD4 baixo, piora clínica após TARV → suspeitar SRIS (IRIS) → manter TARV + corticoide para inflamação, investigar infecção.
A Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SRIS ou IRIS) é uma complicação comum em pacientes com HIV avançado que iniciam TARV, especialmente com CD4 muito baixo. Caracteriza-se por uma piora paradoxal de infecções oportunistas preexistentes ou latentes devido à recuperação imune. A conduta geralmente envolve manter a TARV e tratar a inflamação com corticoides, enquanto se investiga e trata a infecção subjacente.
A Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SRIS), também conhecida como IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome), é uma complicação importante e relativamente comum em pacientes com infecção avançada pelo HIV que iniciam a Terapia Antirretroviral (TARV). Ela ocorre quando o sistema imune, previamente suprimido, começa a se recuperar sob o efeito da TARV e monta uma resposta inflamatória exagerada contra antígenos de patógenos oportunistas preexistentes ou infecções latentes. A epidemiologia da SRIS é mais prevalente em pacientes com contagens de CD4 muito baixas no início da TARV e naqueles com infecções oportunistas ativas ou subclínicas, como tuberculose, micobacterioses atípicas, criptococose ou citomegalovírus. Clinicamente, a SRIS se manifesta como uma piora paradoxal dos sintomas da infecção subjacente ou o surgimento de novas manifestações inflamatórias. O diagnóstico é clínico, baseado na piora dos sintomas após o início da TARV e na exclusão de outras causas, como falha terapêutica da TARV, toxicidade medicamentosa ou uma nova infecção. A fisiopatologia envolve uma desregulação da resposta imune, com aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias. O manejo da SRIS é complexo e exige um equilíbrio. A conduta mais adequada geralmente envolve a manutenção da TARV, pois a interrupção pode levar à progressão da doença do HIV. O tratamento visa controlar a resposta inflamatória, frequentemente com o uso de corticosteroides em doses variáveis, e o tratamento específico da infecção oportunista desencadeante. Em casos graves, como o descrito na questão, com hipoxemia e prostração, o uso de corticoides é crucial para estabilizar o paciente enquanto a investigação diagnóstica e o tratamento etiológico são aprofundados. A biópsia e culturas são importantes para o diagnóstico definitivo, mas não são a conduta imediata que modifica o prognóstico em um paciente gravemente enfermo com SRIS.
A SRIS é uma condição inflamatória que ocorre em pacientes com HIV, geralmente após o início da TARV, quando há uma recuperação parcial do sistema imune. Essa recuperação leva a uma resposta inflamatória exacerbada contra antígenos de infecções oportunistas preexistentes ou latentes, resultando em uma piora paradoxal dos sintomas.
Os principais fatores de risco para SRIS incluem contagem de linfócitos CD4 muito baixa no início da TARV, rápida elevação do CD4 e carga viral indetectável após o início da TARV, e a presença de infecções oportunistas ativas ou subclínicas, especialmente tuberculose e micobacterioses atípicas.
A conduta inicial para SRIS envolve manter a TARV, pois ela é a causa da reconstituição imune. O tratamento visa controlar a inflamação, frequentemente com corticosteroides, e investigar e tratar a infecção oportunista subjacente que está desencadeando a resposta inflamatória, como tuberculose ou micobacteriose atípica.
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