SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2025
Paciente feminina, 32 anos, com diagnóstico recente de HIV, com contagem de CD4= 80 células/µL (VR: 500 e 1600 células/µL). Estava em tratamento para tuberculose quando recebeu o diagnóstico de portador do vírus do HIV, sendo iniciada Terapia Antirretroviral (TARV). Após 40 dias de tratamento com TARV, retornou com piora da tosse, febre alta e dispneia. Relata também perda de peso. A radiografia de tórax mostra duas áreas novas de cavitação, que não existia anteriormente. Baseado no quadro clínico, relacione a hipótese diagnóstica com a fisiopatologia da condição da paciente?
SIRI paradoxal TB: piora clínica/radiológica pós-TARV em HIV/TB, por reconstituição imune exacerbada.
A SIRI paradoxal ocorre quando a reconstituição imune induzida pela TARV leva a uma resposta inflamatória exacerbada contra patógenos preexistentes, como o Mycobacterium tuberculosis. Em pacientes com HIV e TB, a piora clínica ou radiológica após o início da TARV deve levantar a suspeita de SIRI, e não necessariamente falha terapêutica ou nova infecção.
A Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) é uma complicação comum em pacientes com HIV que iniciam a Terapia Antirretroviral (TARV), especialmente aqueles com imunossupressão grave e infecções oportunistas preexistentes, como a tuberculose. A SIRI paradoxal ocorre quando há uma exacerbação da resposta inflamatória contra um patógeno já presente, resultando em piora clínica ou radiológica, apesar da melhora imunológica induzida pela TARV. É um desafio diagnóstico e terapêutico importante na prática clínica. A fisiopatologia da SIRI envolve a recuperação da função imune, que leva a uma resposta inflamatória vigorosa contra antígenos microbianos que antes eram tolerados devido à imunossupressão. O diagnóstico é clínico e de exclusão, baseado na piora dos sintomas ou aparecimento de novas lesões após o início da TARV, na ausência de falha terapêutica, nova infecção ou toxicidade medicamentosa. A suspeita deve ser alta em pacientes com HIV/TB que apresentam febre, linfadenopatia, ou novas cavitações pulmonares após algumas semanas de TARV. O manejo da SIRI geralmente é sintomático, mas casos graves podem exigir o uso de corticosteroides para modular a resposta inflamatória. É fundamental que a TARV e o tratamento da tuberculose sejam mantidos, pois a interrupção pode levar à progressão da doença de base. O prognóstico é geralmente bom com o manejo adequado, mas a SIRI pode causar morbidade significativa e, em casos raros, ser fatal. Residentes devem estar atentos a essa condição para evitar diagnósticos errôneos e garantir a continuidade do tratamento essencial.
A SIRI paradoxal manifesta-se por piora clínica ou radiológica da tuberculose após o início da TARV, incluindo febre, linfadenopatia, novas lesões pulmonares ou extrapulmonares, e exacerbação de sintomas pré-existentes. Ocorre apesar da supressão viral do HIV e aumento da contagem de CD4.
O tratamento da SIRI paradoxal geralmente envolve o manejo sintomático e, em casos graves, corticosteroides (como prednisona) para controlar a resposta inflamatória. A TARV e o tratamento da tuberculose devem ser mantidos, a menos que haja contraindicações específicas ou risco de vida.
A diferenciação é crucial. Na SIRI, a carga viral do HIV geralmente está em queda e a contagem de CD4 em ascensão, indicando reconstituição imune. Falha terapêutica implica replicação viral persistente ou resistência bacteriana, enquanto nova infecção requer investigação microbiológica e epidemiológica.
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