FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2024
Paciente, 56 anos, encaminhado à emergência do Hospital Nova Esperança, com quadro de febre de 39,1°C, astenia, tosse produtiva, dispneia aos mínimos esforços e surgimento, há 4 dias, de extensa linfadenite cervical; tem histórico de tuberculose ganglionar, em tratamento há 45 dias com RIPE, e sem melhora. No primeiro atendimento, o paciente apresentou supuração, lesão de tumoração ulcerada em região cervical esquerda, lesão com 5,5cm x 4,5cm, densa, aderida e tecido adiposo, com sinais flogísticos, drenando conteúdo purulento, associado à perda de peso (15kg). Nos exames, o HIV foi positivo. O tratamento foi iniciado com antirretroviral TDF + 3TC + DTG e profilaxia para pneumocistose e micobacterium atípica, apresentando CD4; 20 e carga viral 19535. Paciente evoluiu de forma desfavorável devido piora clínica. Qual a conduta mais indicada nesse caso?
HIV + TB + início TARV + piora clínica = IRIS. Corticosteroide é a conduta.
A piora clínica de um paciente com HIV e tuberculose após o início da terapia antirretroviral (TARV) é altamente sugestiva de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (IRIS). O tratamento para IRIS grave geralmente envolve o uso de corticosteroides, como a prednisona, para modular a resposta inflamatória exacerbada.
A Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (IRIS) é uma complicação importante e potencialmente grave que ocorre em pacientes com HIV que iniciam a terapia antirretroviral (TARV), especialmente aqueles com contagens de CD4 muito baixas e infecções oportunistas pré-existentes, como a tuberculose. A IRIS é uma resposta inflamatória exacerbada do sistema imune que está se recuperando, direcionada a antígenos de patógenos ou autoantígenos, levando a uma piora paradoxal da condição clínica. É fundamental que residentes e profissionais de saúde estejam aptos a reconhecer essa síndrome para um manejo adequado e precoce, evitando desfechos desfavoráveis. O diagnóstico de IRIS é clínico e de exclusão, baseado na piora dos sintomas de uma infecção oportunista conhecida ou no surgimento de novas manifestações inflamatórias após o início da TARV, na ausência de nova infecção ou falha terapêutica. A fisiopatologia envolve a recuperação da função imune, com aumento de células T específicas e citocinas pró-inflamatórias. A suspeita deve ser alta em pacientes com HIV avançado que iniciam TARV e apresentam febre, linfadenopatia, ou piora de lesões pré-existentes. O tratamento da IRIS varia de acordo com a gravidade. Casos leves podem ser manejados com sintomáticos, enquanto casos moderados a graves, especialmente com risco de vida ou comprometimento de órgãos, requerem corticosteroides, como a prednisona, para suprimir a resposta inflamatória. A TARV geralmente deve ser mantida, pois sua interrupção pode levar à progressão da doença pelo HIV. O prognóstico é geralmente bom com tratamento adequado, mas a IRIS pode ser recorrente. A prevenção envolve o tratamento da infecção oportunista antes do início da TARV em algumas situações específicas, como na tuberculose meníngea.
A IRIS em pacientes com HIV e tuberculose é caracterizada por uma piora paradoxal dos sintomas da TB ou o surgimento de novas manifestações inflamatórias após o início da terapia antirretroviral (TARV). Pode incluir febre, linfadenopatia, lesões cutâneas, ou piora de sintomas pulmonares, mesmo com tratamento adequado para a TB.
A conduta inicial para IRIS grave, especialmente com envolvimento de órgãos vitais ou sintomas constitucionais intensos, é a administração de corticosteroides, como a prednisona. A TARV geralmente deve ser mantida, mas em casos muito graves e específicos, uma interrupção temporária pode ser considerada, seguida de reintrodução.
A diferenciação é crucial. A IRIS ocorre tipicamente nas primeiras semanas a meses após o início da TARV, com melhora imunológica (aumento de CD4) e piora clínica inflamatória. A falha terapêutica da TB, por outro lado, sugere resistência medicamentosa ou não adesão, sem necessariamente estar ligada ao início da TARV e sem a mesma resposta inflamatória exacerbada.
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